小兒髓母細胞瘤
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髓母細胞瘤(medulloblastoma)是小兒較常見的顱內(nèi)腫瘤。主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和共濟失調(diào)等小腦癥狀，常有復(fù)視及多種腦神經(jīng)障礙，小腦扁桃體疝時常有頸強直、斜頸表現(xiàn)，平均病程為4個月左右。
目錄 |
小兒髓母細胞瘤的病因
(一)發(fā)病原因
髓母細胞瘤本病為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，屬于惡性程度很高的腫瘤，起源于小腦蚓部或第四腦室頂?shù)暮笏璺?a href="/w/%E8%83%9A%E8%83%8E" title="胚胎">胚胎殘留組織。占兒童原發(fā)性腦瘤的10%～20%，后顱窩腫瘤的40%。好發(fā)于兒童。
(二)發(fā)病機制
腫瘤位于小腦蚓部者約占80%，多數(shù)突向第四腦室生長，年齡較大者(13～15歲)少數(shù)位于小腦半球，有人解釋髓母細胞瘤來源于髓帆增殖中心，而大齡者可由小腦外顆粒層細胞殘余發(fā)展而來。極少數(shù)腫瘤可經(jīng)枕大孔向下發(fā)展到上頸髓椎管(即腦內(nèi)下降型枕大孔區(qū)腫瘤)。腫瘤高度惡性，常有瘤細胞脫落沿腦脊液播散轉(zhuǎn)移，可種植到馬尾、脊髓或大腦表面、腦室等處，有人統(tǒng)計發(fā)生腦脊髓轉(zhuǎn)移者占12%～46%。
1.發(fā)病機制 目前根據(jù)某些腫瘤發(fā)病特點、病理以及一些基礎(chǔ)實驗研究，提出幾種學(xué)說。
(1)遺傳學(xué)說：在神經(jīng)外科領(lǐng)域中，某些腫瘤具有明顯的家族傾向性，如視網(wǎng)膜母細胞瘤、血管網(wǎng)織細胞瘤、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤等，一般認為它們均為常染色體顯性遺傳性腫瘤，外顯率很高。
(2)病毒學(xué)說：實驗研究表明，一些病毒包括DNA病毒和RNA病毒，若接種于動物腦內(nèi)可誘發(fā)腦瘤。
(3)理化學(xué)說：物理因素中被確認的具有致腫瘤可能的是放射線，已有許多關(guān)于頭顱放療后引起顱內(nèi)腫瘤的報道。在化學(xué)因素中，多環(huán)芳香碳氫化合物和硝酸化合物，如甲基膽蒽、苯并比、甲基亞硝脲、亞硝基哌啶，在一些動物實驗中都可誘發(fā)腦瘤。
(4)免疫抑制學(xué)說：器官移植免疫抑制藥的應(yīng)用，會增加顱內(nèi)或外周腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。
(5)胚胎殘余學(xué)說：顱咽管瘤、上皮樣及皮樣囊腫、畸胎瘤、脊索瘤明顯發(fā)生于殘留于腦內(nèi)的胚胎組織，這些殘余組織具有增殖分化的潛力，在一定條件下可發(fā)展為腫瘤。
2.分類 中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)腫瘤分類方法很多。Bailey和Cushing的分類能反映腫瘤組織的來源及惡性程度，長期以來被世界多數(shù)地區(qū)的神經(jīng)外科和病理科所采用。在此基礎(chǔ)上衍生出一些新的分類方法，如Kernohan的Ⅰ-Ⅳ級分類法，Russell的膠質(zhì)瘤分類。較有影響的是Kernohan提出將膠質(zhì)瘤，包括星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、室管膜瘤和神經(jīng)源腫瘤等，按其分化程度分為Ⅰ-Ⅳ級，根據(jù)這個分類似乎能夠容易地判斷腫瘤的發(fā)展和病人的預(yù)后，因此受到臨床醫(yī)師歡迎，在國內(nèi)國際上使用多年。但此分類法也有缺陷，如同一腫瘤在不同部位，細胞分化即可不同，有些混合瘤無法分級，而有些腫瘤分級意義不大。在此基礎(chǔ)上世界衛(wèi)生組織制定了新的分類法，其特點是分類細致，包括了顱內(nèi)發(fā)生的各種腫瘤類型，吸收了既往各種分類的特點和長處，既反應(yīng)了腫瘤的形態(tài)學(xué)，又表明腫瘤的來源，并采用間變這一概念，可認為是目前最好的分類。
腫瘤細胞可隨腦脊液播散至蛛網(wǎng)膜下腔或轉(zhuǎn)移至顱外，可達11%～43%。瘤組織呈灰紅或紫紅色，質(zhì)軟、易碎，邊界不清。鏡下腫瘤細胞密集，核呈圓形或橢圓形，深染，多有核分裂，胞漿及間質(zhì)較少，有的呈假菊形團排列。
小兒髓母細胞瘤的癥狀
主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和共濟失調(diào)等小腦癥狀，侵及腦干者常有復(fù)視及多種腦神經(jīng)障礙，小腦扁桃體疝時常有頸強直、斜頸表現(xiàn)。因腫瘤多數(shù)梗阻第四腦室而產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，平均病程為4個月左右。
1.顱內(nèi)壓增高 表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及視盤水腫，本組頭痛占76.6%，嘔吐占95%，視盤水腫占72.1%。較小的兒童可有顱縫裂開。
2.小腦損害征 主要為小腦蚓部損害引起的軀干性共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)及站立搖晃，Romberg征陽性。腫瘤壓迫延髓可有吞咽發(fā)嗆和錐體束征，2/3的患兒表現(xiàn)有肌張力及腱反射低下。有些病人有眼球震顫及肢體共濟障礙。本組有小腦征者占88.3%。
學(xué)齡前或?qū)W齡期兒童，尤其是男孩，出現(xiàn)不明原因的頭痛、嘔吐，繼而步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、復(fù)視，首先應(yīng)考慮髓母細胞瘤的可能，應(yīng)進一步行神經(jīng)放射檢查來明確診斷。部分患兒在腦脊液中找到脫落瘤細胞更可確診。髓母細胞瘤易播散轉(zhuǎn)移，如果后顱凹腫瘤有腦室內(nèi)播散則術(shù)前可以確診本病。
小兒髓母細胞瘤的診斷
小兒髓母細胞瘤的檢查化驗
腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，生化見蛋白及白細胞增多者占1/5。因瘤細胞可脫落播散，故腦脊液瘤細胞檢查十分重要。但對有視盤水腫者腰穿要謹慎，以免誘發(fā)腦疝。
1.頭顱X線平片 可見顱內(nèi)壓增高征象，腫瘤鈣化極為罕見。
2.CT 可見小腦蚓部或四室內(nèi)均勻一致的等密度或稍高密度占位，多與四腦室底有分界，將腦干向前推移。腫瘤周邊環(huán)繞有薄的低密度水腫帶，明顯均勻強化，腫瘤鈣化囊變少見。
3.MRI 腫瘤實質(zhì)部分表現(xiàn)為長T1長T2信號，矢狀位可更好地顯示腫瘤起源于小腦的蚓部及腫瘤與四腦室底的關(guān)系，這可視為與室管膜瘤的鑒別點。
小兒髓母細胞瘤的鑒別診斷
與引起顱內(nèi)壓增高和共濟失調(diào)性疾病相鑒別，可借助臨床表現(xiàn)和實驗室、輔助檢查確診。不過髓母細胞瘤應(yīng)與室管膜瘤作鑒別：室管膜瘤多起源于四腦室底或側(cè)壁的室管膜細胞，腫瘤與四室底邊界不清，可沿腦室側(cè)孔向腦橋小腦角生長，經(jīng)枕大孔向椎管內(nèi)伸延甚至可環(huán)繞延髓和頸髓，因此腦干受壓癥狀較早出現(xiàn)，神經(jīng)影像學(xué)也有其特征性。
小兒髓母細胞瘤的并發(fā)癥
合并有慢性小腦扁桃體疝，可因刺激上頸神經(jīng)根而發(fā)生頸部抵抗或強迫頭位，腫瘤侵犯面丘時可有展及面神經(jīng)麻痹，脊髓轉(zhuǎn)移病灶可引起截癱。
小兒髓母細胞瘤的預(yù)防和治療方法
參照一般腫瘤的預(yù)防方法，了解腫瘤的危險因素，制定相應(yīng)的防治策略可降低腫瘤的危險。預(yù)防腫瘤的發(fā)生有2個基本線索，即使腫瘤在體內(nèi)已經(jīng)開始形成，它們也可幫助機體提高抵抗力，這些策略如下所述：
1.避免有害物質(zhì)侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質(zhì)。
腫瘤發(fā)生的一些相關(guān)因素在發(fā)病前進行預(yù)防。很多癌癥在它們形成以前是能夠預(yù)防的。1988年國的一份報告詳細比較了國際上惡性腫瘤相關(guān)情況，提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預(yù)防的，即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡單的生活方式改變而預(yù)防。繼續(xù)追溯，1969年Higginson醫(yī)生所作的研究總結(jié)出90%的惡性腫瘤是由環(huán)境因素造成的?！碍h(huán)境因素”、“生活方式”即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇制作的食品、活動的習(xí)慣和社會關(guān)系等。
2.提高機體抵御腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強機體免疫系統(tǒng)與腫瘤斗爭。
我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點應(yīng)首先關(guān)注和改善那些與我們生活密切相關(guān)的因素，例如戒煙、合理飲食、有規(guī)律鍛煉和減少體重。任何人只要遵守這些簡單、合理的生活方式常識就能減少患癌的機會。
提高免疫系統(tǒng)功能最重要的是：飲食、鍛煉和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠離癌癥。保持良好的情緒狀態(tài)和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統(tǒng)處于最佳狀態(tài)，對預(yù)防腫瘤和預(yù)防其他疾病的發(fā)生同樣有好處。另外有研究顯示適當活動不僅增強人體免疫系統(tǒng)，而且通過增加人體腸道系統(tǒng)蠕動而降低結(jié)腸癌的發(fā)病率。在這里我們主要認識飲食在預(yù)防腫瘤發(fā)生方面的一些問題。
人類流行病學(xué)和動物實驗研究顯示維生素A對降低患癌的危險性起著重要的作用，維生素A支持正常的黏膜和視覺，它直接或間接參與身體大多數(shù)組織功能。維生素A存在于動物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素形式存在，在人體內(nèi)能轉(zhuǎn)化為維生素A。維生素A的過度攝入可以造成機體的不良反應(yīng)而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無此現(xiàn)象，血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險性，研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能，而對于吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內(nèi)的自由基(自由基可以引起遺傳物質(zhì)的損害)，其次能夠刺激免疫系統(tǒng)和幫助體內(nèi)分化細胞，發(fā)展成有序的組織(而腫瘤的特征是無序的)。一些理論認為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質(zhì)侵襲發(fā)生變異的細胞逆轉(zhuǎn)過來而成為正常生長的細胞。
另外有一些研究建議單純補充β-胡蘿卜素藥物并不能降低患癌癥的風(fēng)險，相反使肺癌的發(fā)病略有增加，然而，當β-胡蘿卜素結(jié)合維生素C、E和其他抗毒素物質(zhì)，它的保護作用就顯示出來了。其原因是當它自己消耗時也可增加體內(nèi)的自由基，另外不同的維生素之間存在交互作用，人和鼠的研究均顯示應(yīng)用β-胡蘿卜素可以降低體內(nèi)40%的維生素E水平，比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵御癌癥的侵襲，因為有些保護因素至今我們還未發(fā)現(xiàn)。
維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質(zhì)，它們能夠預(yù)防食物中致癌物質(zhì)如亞硝胺的危害，維生素C能保護精子不受基因學(xué)破壞而降低其后代患白血病、腎癌和腦瘤的危險。維生素E能降低皮膚癌的危險，維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨應(yīng)用為好。
目前有關(guān)植物化學(xué)的研究引起人們的普遍重視，植物化學(xué)就是在植物中發(fā)現(xiàn)的化學(xué)物質(zhì)，包括在植物中發(fā)現(xiàn)的維生素和其他物質(zhì)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)幾千種植物中的化學(xué)成分，其中許多具有抗癌作用。這些化學(xué)物質(zhì)的保護機制不但降低致癌物質(zhì)的活性而且增強機體免疫力抵御致癌物質(zhì)的侵襲。大多數(shù)植物提供的抗氧化劑活性超過了單純維生素A、C、E的保護作用，例如一杯甘藍只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E，但它的抗氧化劑活性相當于800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性，可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠比我們所知道的維生素的效果要強。無疑天然的植物產(chǎn)品將有助于今后的防癌工作。
小兒髓母細胞瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
主要手術(shù)切除加放射治療。手術(shù)行后正中開顱，應(yīng)盡可能全切除或近全切除腫瘤，使梗阻的第四腦室恢復(fù)通暢，術(shù)后輔以必要的放射治療。髓母細胞瘤對放療敏感，但為防止腫瘤的脫落種植轉(zhuǎn)移，通常要做全腦脊髓的放射治療。對于小兒髓母細胞瘤患者術(shù)后治療方案的選擇上，現(xiàn)常規(guī)的做法是根據(jù)患兒的年齡，手術(shù)切除的程度及有無轉(zhuǎn)移等因素將患兒分成高危(high risk)和低危(standard risk)二組，針對不同的分組采取相應(yīng)的術(shù)后治療措施。對于低危組(年齡>3歲，腫瘤全切除，無轉(zhuǎn)移者)，術(shù)后治療的主要目的是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和蛛網(wǎng)膜下腔播散。傳統(tǒng)放療采用全腦36Gy、脊髓軸28Gy及后顱凹加強量可達54Gy，為防止放療對幼兒產(chǎn)生的副作用，目前研究多希望能降低脊髓軸放療劑量到23.4Gy也能取得相同的效果，但是近期許多資料表明，減量放療將使對髓母細胞瘤的遠期療效下降，增加復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。相比之下，采用全量全腦脊髓軸放療(CSI)聯(lián)合多元化療(順鉑、長春新堿、洛莫司汀)的方式卻顯著減少了術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高了生存率。對于高?；純?年齡≤3歲，殘余腫瘤>1.5cm2或有轉(zhuǎn)移灶者)術(shù)后對殘余腫瘤及轉(zhuǎn)移灶的局部放療和預(yù)防性CSI是必不可少的。但多數(shù)患兒年齡<3歲，神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)易受放療損傷，因此如何利用術(shù)后早期化療來延遲放療開始時間而不影響疾病的控制效果成為現(xiàn)在的研究重點。有人認為此方法與術(shù)后立即放療起到同樣效果，但也有人認為在化療的過程中已有74%的患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，隨后的CSI也不能對病情惡化進行完全補救，而且化療導(dǎo)致血相抑制，也將使隨后的放療難以進行。近年，我院對部分患兒采用化療的方法，其主要藥物為替尼泊苷(商品名為“邦萊”)加長春新堿(VCR)或平陽霉素靜脈給藥，椎管內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)，可使復(fù)發(fā)的髓母細胞瘤完全消失，療效極為顯著。故為了減少放療的副作用，我院常規(guī)在術(shù)后先行化療，繼之再局部放療，遠期效果正在觀察中。
(二)預(yù)后
早年髓母細胞瘤的預(yù)后極差，近年隨著術(shù)后的放療和化療，其生存期已有極大的提高了。1984年Berry報道5年生存率為56%，10年生存率為43%;1988年Leftkowitz報道兒童髓母細胞瘤10年生存率為75%，12年生存率達51%，而1990年Garton則報道5年生存率為50%～60%。
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