家庭診療/急性腎衰竭

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默克家庭診療手冊(cè)

腎臟和尿路疾病
- 腎衰竭
  - 急性腎衰竭
  - 慢性腎衰竭
  - 腎透析

急性腎衰竭是腎臟清除血液中有毒物質(zhì)能力的迅速下降，并導(dǎo)致血液中代謝廢物的蓄積，如尿素等。

急性腎衰竭可因腎臟供血的減少，腎后性尿路梗阻或腎臟自身?yè)p傷所引起。有毒物質(zhì)也可以損害腎臟。這些有毒物質(zhì)包括藥物、毒物，尿沉淀結(jié)晶和對(duì)抗腎臟反應(yīng)的抗體。

急性腎衰竭的主要原因

出現(xiàn)問(wèn)題	可能原因
腎臟血供不足	﹒因失血脫水或物理損傷致血管阻塞，無(wú)充足的血供 ﹒心泵出太弱（心力衰竭） ﹒極度低血壓（休克） ﹒肝衰竭（肝腎綜合征）
尿流梗阻	﹒前列腺肥大 ﹒腫瘤壓迫尿路
腎內(nèi)損傷	﹒變態(tài)反應(yīng)（例如，X線影像使用的造影劑） ﹒毒性物質(zhì) ﹒影響腎臟濾過(guò)單位（腎小球）的因素 ﹒腎內(nèi)動(dòng)脈或靜脈阻塞 ﹒腎內(nèi)結(jié)晶體、蛋白質(zhì)或其他物質(zhì)

癥狀和診斷

根據(jù)腎衰竭的嚴(yán)重程度、進(jìn)展率和其潛在的病因有多種癥狀。

導(dǎo)致腎臟損害的情況常常產(chǎn)生與腎臟無(wú)關(guān)的嚴(yán)重的癥狀。例如，高熱、休克、心力衰竭和肝衰竭都可以發(fā)生在腎衰竭之前，而且可以比腎衰竭的癥狀更嚴(yán)重。影響急性腎衰竭的某些疾病也可對(duì)機(jī)體的其他部分起作用。例如，損害腎臟血管的韋格納肉芽腫也可以損害肺血管，引起咳血。皮疹是某些原因引起的急性腎衰竭的典型表現(xiàn)，這些原因包括多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和某些有毒藥物。

腎盂積水(見(jiàn)尿路梗阻)因尿流梗阻能引起急性腎衰竭。腎內(nèi)的尿阻塞導(dǎo)致尿集合區(qū)(腎盂)擴(kuò)張，通常在患側(cè)出現(xiàn)從輕度到劇烈的痙攣性疼痛。大約10％的病人有血尿。

當(dāng)尿液排出減少時(shí)，醫(yī)生可懷疑有急性腎衰竭。測(cè)定血肌酐和血尿素氮的水平(即正常情況腎臟清除血中的廢物)有助于證實(shí)診斷。肌酐水平進(jìn)行性升高表明有急性腎衰竭。

醫(yī)生在對(duì)病人物理檢查時(shí)通過(guò)檢查腎臟有無(wú)腫大和觸痛作出評(píng)估。腎動(dòng)脈狹窄可以產(chǎn)生一沖擊聲，把聽(tīng)診器放在背部腎臟上方位置時(shí)可以聽(tīng)到這一雜音。

如果查到膀胱增大，醫(yī)生可插入一根導(dǎo)管檢查其是否充滿尿液。特別是老年男性，尿流常常在膀胱出口處梗阻(即從膀胱開(kāi)口進(jìn)入尿道處)。正是由于這種阻塞結(jié)果，膀胱增大尿液返流向上損害腎臟。在懷疑有梗阻時(shí)，應(yīng)做直腸或陰道檢查，以便發(fā)現(xiàn)這些部位是否有腫塊造成梗阻。

實(shí)驗(yàn)室檢查能幫助確定腎衰竭的原因和程度。首先做尿液全面檢查。如果腎衰竭是由尿路梗阻或腎血供不足引起，則尿液呈現(xiàn)正常。但是，如果腎臟內(nèi)的問(wèn)題引起腎衰竭，則尿液含有血或成群的紅細(xì)胞和白細(xì)胞。尿液中也可含有大量的蛋白質(zhì)或正常尿液中沒(méi)有的蛋白管型。

有代表性的血液檢查可查出異常高的尿素、肌酐水平和代謝失調(diào)，如酸度異常(酸中毒)，高鉀血癥和低鈉血癥。

腎臟超聲波掃描和CT是有幫助的。如果血管梗阻是可疑病因可以做腎臟動(dòng)脈或靜脈的X線檢查(血管造影)。如果認(rèn)為在做X線檢查時(shí)使用造影劑太危險(xiǎn)，可以做MRI。如果以上的檢查都不能揭示腎衰竭的原因，則需要做腎臟活體組織檢查(見(jiàn)腎臟和尿路生物學(xué))。

治療

急性腎衰竭及其直接的并發(fā)癥常常能成功地治療。其生存率從有多器官衰竭患者的約50％到因出血、嘔吐和腹瀉造成體液丟失而導(dǎo)致腎血流下降患者的90％這一范圍內(nèi)。

簡(jiǎn)單但又精細(xì)的治療常常為腎臟自身愈合所要求。限制水的攝入以代替機(jī)體的丟失量。每天測(cè)量體重以控制液體攝入。體重逐日增加表明液體攝入過(guò)多。除補(bǔ)充葡萄糖或高濃度的碳水化合物外，還可經(jīng)靜脈或口服一定的氨基酸(構(gòu)成蛋白質(zhì))以維持足夠的蛋白質(zhì)水平。嚴(yán)格限制所有經(jīng)過(guò)腎臟排出的物質(zhì)的攝入，包括很多藥物如地高辛和某些抗生素。由于含有鋁的抗酸劑在小腸中能與磷酸鹽結(jié)合，所以給予這類抗酸劑能防止高血磷。有時(shí)經(jīng)口服或直腸給予聚苯乙烯磺酸鈉(降鉀樹(shù)脂)以治療高血鉀。

腎衰竭很嚴(yán)重需要做透析以防止對(duì)其他器官的損害并控制某些癥狀。在這些情況下，作出診斷后就盡可能開(kāi)始行透析治療。僅使一個(gè)人渡過(guò)難關(guān)直到其腎臟功能恢復(fù)所需的透析治療，通常需幾天或幾周。另一方面，如果腎臟損傷太重以致不能恢復(fù)者，除非執(zhí)行腎移植(見(jiàn)移植)，否則需要無(wú)限期地透析。