復(fù)發(fā)性髕骨脫位
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膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，髕骨在股骨下端前方滑車內(nèi)上下移動(dòng)，由于髕骨的解剖結(jié)構(gòu)，股四頭肌和關(guān)節(jié)囊的作用，使之運(yùn)動(dòng)時(shí)維持穩(wěn)定。髕骨關(guān)節(jié)面中央呈縱形脊?fàn)钔蛊?，與股骨下端相應(yīng)關(guān)節(jié)面吻合，阻止髕骨左右滑動(dòng)。股四頭肌收縮主要是股四頭肌牽拉作用，防止髕骨向外脫位，肌肉收縮時(shí)關(guān)節(jié)囊的緊張也對髕骨起穩(wěn)定作用，但由于外傷及膝關(guān)節(jié)先天或后天的病理因素可造成復(fù)發(fā)性髕骨脫位。
目錄 |
復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病因
(一)發(fā)病原因
髕骨急性脫位后髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛無力;髕骨外側(cè)支持帶攣縮;膝外翻畸形及膝反屈畸形等。
(二)發(fā)病機(jī)制
髕骨復(fù)發(fā)性脫位常由急性脫位后的一個(gè)或幾個(gè)因素共同導(dǎo)致。這些因素包括：髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛或無力;髕骨外側(cè)支持帶攣縮;膝外翻畸形;膝反屈畸形;股骨頸前傾增大或股骨內(nèi)旋;脛骨外旋;髕腱在脛骨結(jié)節(jié)部向外嵌入;以及翼狀髕骨或高位-騎跨式髕骨。附加因素包括股內(nèi)側(cè)肌萎縮，以及全關(guān)節(jié)松弛等。
復(fù)發(fā)性髕骨脫位的癥狀
1.膝部癥狀 在臨床上患者常有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀，偶爾膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)搖擺步態(tài)。
2.體檢陽性所見 臨床體檢可有下述現(xiàn)象：髕后內(nèi)側(cè)疼痛、髕骨有摩擦音及膝關(guān)節(jié)腫脹。
3.運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)脫位 病人在運(yùn)動(dòng)時(shí)很容易發(fā)現(xiàn)髕骨有半脫位現(xiàn)象發(fā)生，并在膝關(guān)節(jié)部能觸及積液感及摩擦感，還可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷的癥狀。
4.股四頭肌角(Q角)的測量 對復(fù)發(fā)性髕骨脫位的評(píng)價(jià)具有重要意義(圖1)。
理論上是股四頭肌的軸線和髕骨中心到髕腱中線的交角。臨床上測量這個(gè)角度是從髂前上棘到脛骨結(jié)節(jié)的連線與髕骨-髕腱正中線的交角。
在正常情況下，男性Q角標(biāo)準(zhǔn)值為8°～10°，女性15°±5°。Insall等認(rèn)為超過20°屬于不正常。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移可使Q角減小，因此可利用移位脛骨結(jié)節(jié)來調(diào)整Q角的大小。
1.外傷史 患者均有外傷史，此后可因一般外傷而使髕骨多次脫位。
2.易復(fù)位 髕骨脫位后多容易還納，且可發(fā)現(xiàn)在髕骨內(nèi)外側(cè)常有壓痛。
3.Q角>20° 于X線片上顯示髕骨Q角多大于20°。
復(fù)發(fā)性髕骨脫位的診斷
復(fù)發(fā)性髕骨脫位的檢查化驗(yàn)
雙膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位片和30°位髕骨軸位X線片，有利于顯露髕骨和股骨滑車之間的半脫位傾向。
復(fù)發(fā)性髕骨脫位的并發(fā)癥
復(fù)發(fā)性髕骨脫位，晚期可并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。
復(fù)發(fā)性髕骨脫位的預(yù)防和治療方法
積極治療原發(fā)疾病，預(yù)防外傷，髕骨急性脫位后要及時(shí)治療。
復(fù)發(fā)性髕骨脫位的西醫(yī)治療
手術(shù)治療：
手術(shù)方法分為軟組織手術(shù)與脛骨結(jié)節(jié)移位手術(shù)兩大類。軟組織手術(shù)的目的是改善髕骨兩側(cè)牽拉力的平衡，而脛骨結(jié)節(jié)移位則是力線的重排手術(shù)。但脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)要在脛骨近端骨骺完全停止生長后才能進(jìn)行。選擇手術(shù)方案的原則應(yīng)根據(jù)術(shù)前對髕股對應(yīng)關(guān)系的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)作出。軟組織手術(shù)雖可糾正髕骨外側(cè)傾斜或外側(cè)移位，但不能真正改變髕骨的對線。因此，對于有明顯Q角異常的病例，可能需要采取髕骨的重排手術(shù)。
1.髕骨內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)及外側(cè)松解術(shù) 前內(nèi)側(cè)入路，向外側(cè)掀開皮瓣，切開髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶，外側(cè)松解的范圍應(yīng)包括上中下3部分。對關(guān)節(jié)內(nèi)無特殊病變的病例，可僅切開支持帶和關(guān)節(jié)囊，不必切開滑膜進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，可減少對關(guān)節(jié)的干擾。內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合，外側(cè)不予縫合。
2.Campbell髕骨內(nèi)側(cè)緊縮術(shù) 沿股四頭肌、髕骨和髕腱的前內(nèi)側(cè)做一切口，長12cm，分別向內(nèi)、外側(cè)牽開皮膚，至深部組織，顯露關(guān)節(jié)囊。由脛骨近端前內(nèi)側(cè)起向上，在關(guān)節(jié)囊上切一條與切口等長，寬13mm的關(guān)節(jié)囊組織條，并在其遠(yuǎn)端切斷，將關(guān)節(jié)囊游離向近端翻上。然后切開滑膜，檢查膝關(guān)節(jié)各個(gè)部位，關(guān)節(jié)軟骨面磨損者，用手術(shù)刀修平，如有游離體，將其摘除，縫合滑膜。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮縫合。在髕骨上方用手術(shù)刀將股四頭肌腱由額狀面一側(cè)刺破到對面，用止血鉗將肌腱張開，隨后將準(zhǔn)備好的關(guān)節(jié)囊條束的游離端經(jīng)股四頭肌腱的通道自外側(cè)切口拉出，再由股四頭肌腱前面返折到內(nèi)側(cè)，在適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E7%B4%A7%E5%BC%A0" title="緊張">緊張度情況下，將其縫合在內(nèi)收肌腱止點(diǎn)處。分層縫合傷口。術(shù)后石膏托固定，2周后去除石膏托。鍛煉股四頭肌，3～4周可作伸屈活動(dòng)，并可開始負(fù)重但需扶拐。6～8周可去拐充分活動(dòng)。
3.半髕腱移位術(shù) 做從髕骨下緣到脛骨結(jié)節(jié)下2.5cm的正中切口，縱形切開髕腱，分成兩半，于脛骨結(jié)節(jié)處的外側(cè)一半切斷，將其從內(nèi)側(cè)一半的后方拉緊，與內(nèi)側(cè)軟組織及縫匠肌止點(diǎn)拉緊縫合(圖2)。
4.脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù) 脛骨結(jié)節(jié)移位手術(shù)不同的作者曾經(jīng)報(bào)道了不同的方法。
(1)Hauser手術(shù)：在較年輕的成人，當(dāng)他們的股四頭肌起外翻作用時(shí)，Hauser或改良的Hauser手術(shù)是合適的手術(shù)方法，特別在還未有明顯退行性變化的病例。
手術(shù)方法(改良Hauser)：膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，起于髕骨近側(cè)，止于脛骨結(jié)節(jié)中線的遠(yuǎn)側(cè)13mm。游離髕腱內(nèi)外側(cè)，自脛骨結(jié)節(jié)髕腱附著處，切取一片正方形骨片，其邊長13mm，然后切開髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)囊深達(dá)滑膜，解剖分離股四頭肌肌腱外側(cè)及股直肌外側(cè)。切開滑膜，探查關(guān)節(jié)，特別是髕骨和股骨關(guān)節(jié)面。縫合滑膜，將髕腱向下向內(nèi)移位，使髕骨位于股骨髁間的正常位置，并使伸膝裝置與股骨長軸一致。注意避免髕腱移位太遠(yuǎn)，造成股四頭肌緊張，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的髕骨軟化癥。髕骨向下移位的最合適水平是：當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直和股四頭肌放松時(shí)，髕骨下極位于脛骨棘尖端水平。選擇一個(gè)的位置作“H”形切開，向脛骨內(nèi)外掀起筋膜和骨膜，將髕腱縫至該處，然后將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移向外側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)，并縫合。把膝關(guān)節(jié)屈曲到90°，核實(shí)伸膝裝置的排列，此時(shí)屈曲應(yīng)不損壞髕腱和內(nèi)側(cè)肌的縫合部。如果發(fā)生縫線斷裂，說明移植太遠(yuǎn)。如已確定韌帶的附著點(diǎn)，用“U”形釘固定，用筋膜和骨膜瓣覆蓋“U”形釘，并縫合之。
如果需要，可把與髕腱止點(diǎn)相連的脛骨結(jié)節(jié)骨片一起移位。
術(shù)后治療：長腿石膏固定，自腹股溝至足趾。術(shù)后4周開始輕微活動(dòng)，作股四頭肌鍛煉，膝關(guān)節(jié)伸直位行走，術(shù)后6周去除石膏并開始允許膝關(guān)節(jié)自由活動(dòng)。加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌操練，有助于功能恢復(fù)。
(2)Hughston手術(shù)：
手術(shù)方法：屈膝位做平行于髕骨的外側(cè)切口，伸直膝關(guān)節(jié)拉開皮瓣，顯露髕前囊，解剖內(nèi)側(cè)皮瓣，注意不要損傷髕前腱性組織。保持伸膝位，用測角儀測定Q角。如Q角為10°以內(nèi)，髕腱不必移位，假使Q角異常，通常大于20°，則常須移位髕腱。
屈曲膝關(guān)節(jié)，松解髕骨外側(cè)、髕腱外側(cè)和股四頭肌腱外側(cè)的支持組織。應(yīng)避免損傷髂脛束。一般松解到髕骨上端近側(cè)3.5～5cm。
外側(cè)支持組織不應(yīng)修補(bǔ)。翻轉(zhuǎn)內(nèi)側(cè)皮瓣，在髕骨內(nèi)側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣和髕腱內(nèi)側(cè)解剖，直至髕腱在脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)。徹底探查膝關(guān)節(jié)，摘除骨軟骨游離體，若有指征時(shí)，摘除破裂的半月軟骨，修復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的軟骨軟化部分。如果髕骨和股骨髁的軟骨下骨暴露，可鉆數(shù)個(gè)小孔，直達(dá)軟骨下骨。用銳利的骨鑿掀起一條脛骨，并連同髕腱止點(diǎn)，操作時(shí)最好把骨鑿置于脛骨結(jié)節(jié)近端，髕腱深面，由近向遠(yuǎn)側(cè)撬起脛骨結(jié)節(jié)。再剝離在結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的脛骨內(nèi)髁骨膜，內(nèi)移脛骨結(jié)節(jié)。附著于扁平的骨面，用粗縫線固定脛骨結(jié)節(jié)在新的位置上。屈伸膝關(guān)節(jié)，估計(jì)新附著點(diǎn)是否適當(dāng)，然后用“U”形釘固定。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，確定髕骨是否在股骨滑車內(nèi)，且無向外側(cè)移位。假使髕骨滑動(dòng)軌跡未糾正，拔出“U”形釘，重新選擇位置固定脛骨結(jié)節(jié)。一般新的止點(diǎn)位置極少向內(nèi)移位大于1cm。偶然需同時(shí)向近側(cè)移位，但極少需要向遠(yuǎn)側(cè)移位。再次屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨和股骨外髁的關(guān)系，髕骨外側(cè)緣應(yīng)與股骨外髁的外緣一致。假使股骨外髁關(guān)節(jié)面暴露，說明髕腱止點(diǎn)過分向內(nèi)，應(yīng)修改固定位置。如果髕骨向外傾斜，應(yīng)糾正股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)。屈曲膝關(guān)節(jié)，核實(shí)髕骨向遠(yuǎn)側(cè)移位程度，髕骨下極此時(shí)至少距脛骨平臺(tái)2～3cm。將股內(nèi)側(cè)肌下端縫回髕骨、屈伸膝關(guān)節(jié)，核實(shí)縫線張力。將股內(nèi)側(cè)肌縫到髕骨和股四頭肌肌腱處，不一定縫合內(nèi)側(cè)支持組織。放松空氣止血帶，徹底止血。
術(shù)后治療：術(shù)后用后側(cè)石膏或金屬夾板固定5～7天，以后改用長腿石膏。術(shù)后第1天即可開始股四頭肌鍛煉，并可持拐行走。6周去除石膏。拐杖使用到病人有控制力量為止。
復(fù)發(fā)性髕骨脫位的護(hù)理
預(yù)后
手術(shù)矯正后，預(yù)后尚滿意。
復(fù)發(fā)性髕骨脫位吃什么好？
一、復(fù)發(fā)性髕骨脫位食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
1、苡米粥：
薏苡仁30g木瓜10g粳米60g白糖2匙將苡米、木瓜洗凈后，倒入小鍋內(nèi)，加粳米及冷水兩大碗，先浸泡片刻，再用小火慢燉至苡米仁酥爛，加白糖，稍燉即可，每日食用，不拘量。有祛風(fēng)利濕，舒筋止痛之功。
2、肉鱔羹：
黃鱔250g，豬肉100g，杜仲15g，蔥、姜、料酒、醋、胡椒粉各適量。杜仲水煎去渣，取汁備用;將黃鱔宰殺，去腸肚洗凈，用開水略燙，刮去外皮上的粘物，切段。將豬肉剁成未，放油鍋內(nèi)煸炒，加水及杜仲汁，放入鱔魚段、蔥、姜、料酒，燒沸后改文火煮至魚酥，加醋、胡椒粉，起鍋，撒上香菜。配餐食用。有補(bǔ)肝腎，益氣血，祛風(fēng)通絡(luò)之功。
豬蹄1只，毛冬青100g。將豬蹄去雜毛洗凈，和毛冬青一同加水3000ml，文火煎煮，取汁1000ml。分作5次熱飲用，每日2次。豬蹄也可食用。有活血通絡(luò)，強(qiáng)筋健骨之功。
4、牛筋湯：
牛蹄筋100g，當(dāng)歸、丹參、香菇、火腿各15g，生姜、蔥白、紹酒、味精、鹽等各適量。將牛筋溫水洗凈，把500g清水煮沸后，放入堿 15g，把牛筋倒入，蓋上鍋蓋燜兩分鐘，撈出用熱水洗去油污;反復(fù)多次，待牛筋脹發(fā)后才能進(jìn)行加工。發(fā)脹后的牛筋切成段狀，放入蒸碗中，將當(dāng)歸、丹參入紗布袋放于周邊，香菇、火腿擺于其上，生姜、蔥白及調(diào)料放入后，上籠蒸3小時(shí)左右，待牛筋熟爛后即可出籠，挑出藥袋、蔥、姜即可。佐餐食用。有活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)之功。
5、芪蛇湯：
黃芪60g，蛇肉1000g，續(xù)斷10g，生姜15g，熟豬肉30g，料酒、胡椒粉、鹽、蔥白各適量。先將蛇斬去頭尾，剝?nèi)?a href="/w/%E5%86%85%E8%84%8F" title="內(nèi)臟">內(nèi)臟洗凈，切成片; 黃芪、續(xù)斷用冷水洗去浮灰雜質(zhì)，再用凈冷水浸泡1小時(shí)。鐵鍋燒熱，倒入豬油30g，油沸后倒入蛇肉翻炒，烹入料酒，然后將蛇肉倒入沙鍋，加入姜片、蔥白及鹽，用小火燉1小時(shí)，加入胡椒粉，揀去蔥姜即可。佐餐食用。有補(bǔ)肝腎，益氣血，袪風(fēng)濕之功。
二、復(fù)發(fā)性髕骨脫位吃哪些對身體好?
1、營養(yǎng)配餐：股骨頭壞死患者的主食應(yīng)該以米，面，雜糧為主，做到粗細(xì)搭配。另外還要多吃一些新鮮的蔬菜和水果，補(bǔ)充人體所必須的維生素和礦物質(zhì)。還可以吃一些海產(chǎn)品，魚和蝦，其中含有很多的鈣和磷，以補(bǔ)充人體所需。
2、乳制品：在普通食物中，含鈣最豐富的是乳制品，如牛奶、酸奶、冰淇淋等。它們不僅含大量鈣質(zhì)，還富含另一種人體所需的重要礦物質(zhì)--磷。在這些乳制品中的鈣磷比值比較適中，可使鈣磷等物質(zhì)充分吸收。牛奶中還含有蛋白質(zhì)、乳糖等物質(zhì)。如果每天喝2杯牛奶(約480毫升)就足以達(dá)到成人的鈣需要量。
3、骨頭湯：在骨頭湯中還含有脂肪酸以及蛋白質(zhì)，其中脂肪酸包括飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸是骨骼形成時(shí)的重要物質(zhì)。
4、多吃些能轉(zhuǎn)化為有機(jī)質(zhì)骨膠的食品，如瘦肉、魚、雞蛋、豆類食品。
三、復(fù)發(fā)性髕骨脫位最好不要吃哪些食物?
1、忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過早施以肥膩滋補(bǔ)之品。
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