醫(yī)療康復(fù)/原發(fā)性肝癌
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原發(fā)性肝癌即通常所稱的肝癌。所謂“原發(fā)性”是指原本就發(fā)生在肝臟中的，也就是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)的小膽管上皮細(xì)胞惡變來的腫瘤。由身體其他部位的腫瘤，如胃癌、腸癌、肺癌和乳腺癌等經(jīng)過血液循環(huán)或淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)移到肝臟里來的，則稱為繼發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌。
原發(fā)性肝癌（以下即簡稱為肝癌）是我國常見的一種惡性腫瘤，在各種癌癥造成的死亡人數(shù)中居第三位，僅次于胃癌與食管癌。肝癌在我國東南沿海一帶發(fā)病率尤高。以上海市而論，在上海市民中每10萬人每年即有27例發(fā)生的肝癌病例。若上海市民以1200萬人計，則每年的新發(fā)病例在3000人以上。江蘇省啟東、海門一帶以及廣西壯族自治區(qū)的扶緩縣一帶是肝癌高發(fā)區(qū)。
肝癌的病因雖說尚未最終查明，但肝癌的發(fā)生與下列因素有關(guān)，基本已成定論：一是肝炎病毒感染，許多肝癌病人都是從慢性肝炎、肝硬化演變過來的，肝癌病人的血液中能查到肝炎病毒感染證據(jù)的在95％以上，在肝癌細(xì)胞里甚至能查到肝炎病毒的存在。當(dāng)然這里所指的肝炎病毒主要是指乙型肝炎和丙型肝炎病毒。第二是攝入某些霉菌毒素，現(xiàn)已查明一種稱為黃曲霉毒的霉菌能產(chǎn)生自然界最強烈的引起肝癌的物質(zhì)——黃曲霉毒素B1，有人用含有黃曲霉毒素B1的飼料飼喂大白鼠，半年后，80％的大白鼠患上了肝癌。再是常年飲用不潔水的居民發(fā)生肝癌的機會多，現(xiàn)在已經(jīng)注意到在不潔水中常有藻類孳生，某些藻類的毒素能損害人的肝臟。當(dāng)然，這些都是外因。人體的免疫機能減弱則可能是容易發(fā)生癌癥的內(nèi)因。
肝癌患者男性居多，男性發(fā)生肝癌的機會約4～8倍于女性，高發(fā)年齡為40～60歲。
肝癌的癥狀在早期很不明顯，甚至毫無癥狀。病情發(fā)展到一定的程度才會逐步產(chǎn)生一些以肝區(qū)疼痛、食欲下降、疲乏無力和日漸消瘦等癥狀。到晚期則會有黃疸、腹水、嘔血和昏迷等表現(xiàn)。肝癌病人的上腹部?？擅骄薮蟮哪[塊，但此時已絕非早期。肝癌尚可以向肺部等處轉(zhuǎn)移。
我國通用的肝癌臨床分期的標(biāo)準(zhǔn)——早期：沒有肝癌癥狀和體征（如摸到腫塊等）的病人。因為無任何表現(xiàn)，所以又稱為“亞臨床期”。晚期：有黃疸、腹水或肝外轉(zhuǎn)移的病例。
介于早期與晚期之間的則稱為中期。
肝癌早期無癥狀，病情發(fā)展后能產(chǎn)生癥狀，但常見的癥狀是肝痛和胃口不好，與慢性肝炎、肝硬化等類似。何況肝癌又大多發(fā)生在肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)上，所以很難依靠這些癥狀來診斷肝癌。即使摸到腫塊或有黃疸、腹水，有時也難同結(jié)腸癌和胰腺癌鑒別。所以診斷肝癌必須借助于各種特殊檢查。
甲胎蛋白是一種特殊的蛋白質(zhì)。在胎兒時期，由胚胎的肝臟產(chǎn)生。出生后1年，肝細(xì)胞即不再產(chǎn)生這種蛋白質(zhì)。然而，當(dāng)肝細(xì)胞惡變成為一個肝癌細(xì)胞時卻又恢復(fù)了產(chǎn)生這種蛋白質(zhì)的功能。所以，除新生兒外，若在血內(nèi)查到一定量（每升血400微克以上）的甲胎蛋白，便可以考慮診斷為肝癌。
若能進(jìn)一步排除妊娠、生殖腺的胚胎源性腫瘤及活動性肝炎等，肝癌的診斷便可以確立。不過，約有30％的肝癌病例，甲胎蛋白并不高（每升血20微克以下）。這些病例就需要依賴其他的檢查項目了。最常用的檢查是作B型超聲波檢查。仔細(xì)的超聲波檢查甚至能發(fā)現(xiàn)直徑1厘米如彈子般大小的癌結(jié)節(jié)。CT是電子計算機斷層掃描的簡稱。這是一種特殊的光檢查，能發(fā)現(xiàn)小到1厘米直徑的癌結(jié)節(jié)，能顯示癌結(jié)節(jié)與肝內(nèi)大血管的關(guān)系，還能顯示肝臟附近的淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移及門靜脈內(nèi)有無癌栓等，對于判定能否作手術(shù)切除甚有價值。其他如放射性核素掃描、磁共振成像、選擇性肝動脈造影等，對肝癌的診斷皆有幫助。若能做肝穿刺取出病理組織作切片檢查，診斷更可確定無疑。
肝癌診斷確立以后，若腫瘤尚較局限和肝功能尚好，則應(yīng)爭取作手術(shù)切除。對于不能切除的病例，可以應(yīng)用化學(xué)抗癌藥物治療、放射治療、生物治療及中藥治療等。如應(yīng)用得當(dāng)，能有較好的療效。
預(yù)防肝癌的方法是預(yù)防肝炎，防止糧食被霉菌污染和改進(jìn)飲用水的水質(zhì)。預(yù)防乙型肝炎目前已有疫苗可以應(yīng)用，我國許多城市已經(jīng)開始對新生兒注射乙型肝炎疫苗。相信這不僅能預(yù)防乙型肝炎，也一定能起到降低肝癌發(fā)病率的作用。
肝癌并非不治之癥 肝癌由于發(fā)展迅速和病勢危險，曾被稱為絕癥。但近二三十年來肝癌的治療有了許多進(jìn)展，治療效果顯著提高，不少病人能長期生存，一些病人事實上已經(jīng)被治愈。
首先給病人帶來根治希望的是作手術(shù)切除。雖然早在100年前國外已經(jīng)有過肝癌被切除的報道，但真正利用部分肝切除來治療肝癌的手術(shù)起于本世紀(jì)的50年代。我國此項手術(shù)50年代亦已在一些大城市醫(yī)院中開展。如今，當(dāng)時手術(shù)的病人有個別仍健在，如：病人楊某，男性，工程師，無意中摸到上腹部有一小腫塊，于1960年入上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院外科，經(jīng)剖腹檢查發(fā)現(xiàn)為肝左葉肝癌，遂作肝左葉切除，切除物經(jīng)病理切片檢查證實為原發(fā)性肝癌。術(shù)后半年，病人恢復(fù)工作，直到退休，至今健在，肝癌治后已30余年。
70年代，利用檢測甲胎蛋白的方法普查肝癌的工作在我國興起。僅上海一地即查出早期肝癌百余例，其中多數(shù)能作手術(shù)切除，術(shù)后生存率甚高。
病人陳某，男性，工人，1975年被肝癌普查發(fā)現(xiàn)為早期肝癌，遂入中山醫(yī)院肝癌研究所手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤僅約1．5厘米直徑，銀杏大小，切除后病理切片檢查證實為原發(fā)性肝癌，術(shù)后1年恢復(fù)工作，至今已健在18年。
病人秦某，男性，工人，1976年肝癌普查發(fā)現(xiàn)為早期肝癌，手術(shù)切除后恢復(fù)了工作，并成為工廠足球隊的門將，至今已17年仍健在。
這一類的病例不勝枚舉。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所報道，早期肝癌若能作根治性手術(shù)切除，術(shù)后的5年生存率高達(dá)72．9％。換句話說，約近3/4的早期發(fā)現(xiàn)并作手術(shù)切除的病例術(shù)后能獲長期生存。
1991年5月，上海召開了一次國際肝癌討論會。開幕式上有近40位治療后生存5年以上的肝癌病人登臺合唱了一支“請把我的歌帶回你的家”的歌曲，與會中外人士無不感慨萬千。這些病人中的多數(shù)相信已被治愈。
對于診斷確立時已經(jīng)不能作手術(shù)切除的病例，以往多認(rèn)為已無治愈希望。但近年來隨著非手術(shù)療法的進(jìn)展，治療肝癌的希望之門亦已向少數(shù)肝癌病人打開，盡管只是才打開一條縫隙。在這方面最有前景的治療有以下兩項。
一是經(jīng)肝動脈的栓塞化療。方法是穿刺股動脈在X線透視下放入導(dǎo)管直至肝動脈，注射抗癌化學(xué)藥物與碘化油的混合物?？拱┧幬镒愿蝿用}直接進(jìn)入腫瘤之中，可在腫瘤組織中形成很高的濃度，能給癌細(xì)胞以致命的打擊?；腔蜑橛唾|(zhì)物體，進(jìn)入腫瘤組織中后，將提供腫瘤組織血液的小動脈分支完全阻塞，腫瘤細(xì)胞得不到血液供應(yīng)，猶如在戰(zhàn)爭中被斷了糧草，自然不攻自破。此種治療若能反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，療效甚佳，試舉一例說明：
病人陳某，男性，干部。因患肝癌診斷確立時已不能手術(shù)，遂作栓塞化療，2年中共治療9次。甲胎蛋白降至正常，腫瘤自12厘米直徑縮小至2厘米，至今已8年仍健在。
當(dāng)然此病人是否已被治愈，尚待更長時間的觀察。本人曾選擇16位確診時因腫瘤過大已無法作手術(shù)切除的肝癌病人作栓塞化療。經(jīng)過平均35次治療后15例腫瘤縮小，其中11例縮小明顯，竟又重新獲得手術(shù)切除之條件而被“二步切除”。檢查所切除之肝癌組織，幾乎全部病例的癌組織都有不同程度的壞死，其中3例甚至在顯微鏡下已經(jīng)找不到癌細(xì)跑。
因此，可以相信此種療法將或有可能治愈肝癌。當(dāng)然，此種療法主要適合于腫瘤較為局限和肝功能較好的患者。
二是在B型超聲波的監(jiān)視之下，將無水酒精直接注入肝癌結(jié)節(jié)之中。據(jù)上海東方肝膽外科醫(yī)院及日本學(xué)者報道療效甚佳，并認(rèn)為有可能治愈那些較小的肝癌。
其他如放射治療、中藥治療和生物治療等對肝癌的治療具有一定的療效。亦有個別病人在治后能長期生存。但若稱能治愈肝癌則尚缺少證據(jù)。
早期發(fā)現(xiàn)是能治愈的關(guān)鍵 雖然栓塞化療與酒精直接注射有可能給治療肝癌帶來希望，但至今尚無大宗的統(tǒng)計資料加以證明。而且這兩種療法亦主要適用于那些腫瘤尚較局限、肝功能較好的或腫瘤較小的患者，換句話說是較為早期的病例。
手術(shù)切除仍是可望治療肝癌的主要措施。遺憾的是盡管如今肝外科技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)進(jìn)步，但能作手術(shù)切除的病例仍然不多。70年代初，我國統(tǒng)計全國12個省份的3254例肝癌，能作手術(shù)的僅占5．3％，無法手術(shù)的幾占95％。至80年代末，肝癌的診斷已經(jīng)進(jìn)入電子計算機時代，但能作手術(shù)切除的病例，最樂觀的估計亦不會超過20％。
肝癌手術(shù)切除率如此之低的原因有二：一是絕大多數(shù)的肝癌病例都合并著肝硬化，若手術(shù)后肝臟所剩無幾，而所剩余的部分又是硬化的肝臟，則肝功能將不能適應(yīng)需要，手術(shù)即使成功，病人亦將因肝功能衰竭而終；二是肝內(nèi)的血管極為豐富，肝癌很容易經(jīng)血液在肝內(nèi)擴散開來，肝臟里面大大小小都是癌結(jié)節(jié)，自然無法切除。
提高肝癌手術(shù)切除率的關(guān)鍵是早期診斷。早期診斷的肝癌，瘤體較小，僅需切除一小塊肝臟即可望將肝癌根除。切去的小則留下的多。由于留下的肝臟較多，所以即使合并著一定程度的肝硬化，肝功能亦尚敷應(yīng)用。病理學(xué)家研究證實，較為早期的肝癌，在瘤結(jié)節(jié)之外常有一層纖維組織包裹，此時肝癌在肝內(nèi)擴散的機會較少，手術(shù)切除的機會自然較多。
然而，肝臟深藏在上腹深處，而且有著頗為雄厚的儲備力量。這對于保護(hù)肝臟和保障肝功能以適應(yīng)身體的需要無疑是十分有利的。遺憾的是這對于肝癌的早期診斷卻極為不利。
據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，肝癌在長到直徑達(dá)5厘米前，通常并不造成任何癥狀，而且除非長在肝臟的下緣，亦不會被摸到腫塊。換句話說，直徑在5厘米以下的肝癌，通常是沒有癥狀和有體征的肝癌，也即為早期肝癌。問題是早期肝癌既然沒有任何癥狀，又摸不到腫塊，病人為何會到醫(yī)院就診？病人毫無察覺的早期肝癌，一旦出現(xiàn)了肝癌的癥狀或是摸到了腫塊，病人來到醫(yī)院診察，又已經(jīng)不是早期。這個矛盾曾長期困擾臨床醫(yī)療專家。
解決矛盾的辦法是有的。肝癌欲望治愈，必須早期診斷。
而欲獲早期診斷，必須在貌似正常的人群中把那些事實上已患早期肝癌的病人發(fā)現(xiàn)出來。發(fā)現(xiàn)早期肝癌的辦法是對肝癌的高危對象作定期的防癌檢查。
肝癌的高危對象是指那些比一般人更容易患肝癌的人。
肝癌好發(fā)于40～60歲的人。曾遭受乙型肝炎病毒感染，并形成長期帶毒狀態(tài)（即乙肝病毒表面抗原－HBsAg陽性）的人發(fā)生肝癌的危險性比未受過乙型肝炎病毒感染的人高出30倍。HBsAg雖然陰性但仍是慢性肝炎的人則可能為丙型肝炎的患者，他們發(fā)生肝癌的機會亦多。所以，我國的肝癌高危對象是40歲以上的HBsAg陽性者或40歲以上有慢性肝炎病史的人。
對這些肝癌高危對象，每年作兩次甲胎蛋白與B型超聲波檢查，就能做到肝癌的早期發(fā)現(xiàn)。而早期發(fā)現(xiàn)的肝癌病例大多能作手術(shù)切除，早期病例手術(shù)切除后有近3/4的病例能長期存活，甚至被治愈。
病人熊某，男性，干部，因了解到自己為肝癌高危對象，主動到醫(yī)院檢查，結(jié)果果然發(fā)現(xiàn)為早期肝癌，及時作手術(shù)切除，腫瘤只約2厘米直徑，術(shù)后恢復(fù)工作至今已10年。
事情就這么簡單，技術(shù)也不復(fù)雜，關(guān)鍵只在于重視。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視，凡遇肝癌高危對象應(yīng)為其安排定期的防癌檢查。屬于肝癌高危對象的人更應(yīng)重視，一方面不要驚慌失措，因為高危并不意味著一定會生癌，事實上患肝癌的終究是少數(shù)。另一方面確實應(yīng)該提高自我保健意識，主動定期到醫(yī)院作防癌檢查。
重視與不重視，肝癌病人的生命就在這一字之差之中。
（楊秉輝）
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