前十字韌帶損傷
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前十字韌帶損傷(injury of anterior cruciate ligament of knee)比PCL損傷多見。Fetto和Marshail(1980)報道ACL損傷223例中，62%為復合傷。38%(75例)為單純性ACL損傷。ACL損傷常同時發(fā)生膝MCL、關節(jié)囊等損傷。
目錄 |
前十字韌帶損傷的病因
(一)發(fā)病原因
當膝關節(jié)強力過伸或強力外展時，可致前十字韌帶損傷。
(二)發(fā)病機制
ACL斷裂多為膝關節(jié)強力過伸或強力外展損傷的結(jié)果。在非負重下強力過伸可發(fā)生單純ACL損傷。膝關節(jié)過屈也可以發(fā)生ACL損傷。
ACL在體部損傷比在股骨髁部附著點和在脛骨附著點要高，脛骨附著點部損傷有時表現(xiàn)為撕脫骨折。Kennedy(1974)統(tǒng)計50例，以韌帶中段損傷最常見，占36例(72%)，而股骨髁部附著損傷僅9例(18%)，脛骨附著點損傷2例(4%)，不明3例(6%)。筆者近兩年來關節(jié)鏡下修復重建陳舊性ACL損傷30余例，除1例脛骨撕脫骨折外，均為韌帶實質(zhì)部斷裂。
前十字韌帶損傷的癥狀
強力外傷時有的患者覺有膝關節(jié)內(nèi)撕裂聲，隨即膝關節(jié)軟弱無力，關節(jié)疼痛劇烈，迅速腫脹，關節(jié)內(nèi)積血，關節(jié)周圍有皮下淤斑者常表示關節(jié)囊損傷，關節(jié)功能障礙。陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿(giving way)或錯動感，運動能力下降。查體可出現(xiàn)前抽屜試驗(ADT)陽性，Lachman試驗陽性，軸移試驗陽性。
外傷史和明顯的膝部體征，結(jié)合X線、MRI檢查，一般診斷不難。少數(shù)患者因急性損傷疼痛，股四頭肌保護性痙攣，前抽屜試驗陰性，需在麻醉下進一步檢查，方法詳見后十字韌帶損傷。
膝關節(jié)鏡檢查，沖凈積血，可見ACL斷裂端出血或小血塊凝集。滑膜下韌帶損傷，在關節(jié)鏡下貌似正常，但其長度及張力異常，可提示本損傷的可能性。
膝關節(jié)X線檢查，可顯示脛骨髁間隆凸骨折，內(nèi)、外應力檢查時，可見一側(cè)關節(jié)間隙加寬。
前十字韌帶損傷的診斷
前十字韌帶損傷的檢查化驗
1.Lachman試驗 患者平臥，屈膝15°～20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動。如有超過健側(cè)的向前移動，則應視為陽性。但必須注意區(qū)別是否從后沉位拉回正常位，抑或確為前移。此試驗原意為檢測前移，以明確ACL，尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷(圖1)。
2.膝關節(jié)X線檢查 可顯示脛骨髁間隆凸撕裂骨折，內(nèi)、外翻應力檢查時，可見一側(cè)關節(jié)間隙加寬。偶爾可見Segond骨折。
3.MRI 急性期MRI檢查確診率可達5%以上，慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。
4.膝關節(jié)鏡檢查。
前十字韌帶損傷的并發(fā)癥
少數(shù)患者可并發(fā)關節(jié)內(nèi)骨折或撕脫骨折。
前十字韌帶損傷的預防和治療方法
(一)治療
ACL損傷后在急性期是保守治療還是手術治療，一直是有爭議的話題。一般認為急性期手術修復重建，會加重創(chuàng)傷，造成術后關節(jié)功能恢復差。Noyes等通過大批后期隨診發(fā)現(xiàn)經(jīng)保守治療，1/3的病人無關節(jié)不穩(wěn)，1/3的病人運動時出現(xiàn)不穩(wěn)，1/3平時活動時有不穩(wěn)感，這些都提示ACL損傷早期可先行保守治療，但ACL脛骨附著點或脛骨附著點撕脫，最好早期手術治療，這樣交叉韌帶功能恢復較好。
1.非手術治療 單純ACL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲30°位，注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定4～6周。石膏固定3天后開始股四頭肌訓練。
2.手術治療
(1)適應證：新鮮損傷的手術適應證是：
②有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關節(jié)交鎖不能自解者應手術探查。
③膝關節(jié)脫位，ACL斷裂合并PCL、LCL斷裂，宜早期修復LCL，如PCLⅢ度損傷，則需先重建PCL及后外角損傷，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可先保守治療。
(2)ACL修復方法：
①股骨髁附著點撕脫修復：應將韌帶的斷端重新縫回于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面偏后方。固定點偏前是易犯的錯誤，尤其是應該將前內(nèi)束向后方縫合，以使新縫合的位置符合正常的附著位置(圖2)。
②脛骨附著點撕脫修復：通過自脛骨上端前內(nèi)側(cè)向脛骨髁間隆凸部鉆通隧道，韌帶斷端縫以固定鋼絲，并將鋼絲自隧道引出固定于脛骨上端前內(nèi)側(cè)(圖3)。將鋼絲拉緊，韌帶斷端埋植于骨孔后，結(jié)扎固定于患膝屈曲30°位。
③韌帶實質(zhì)斷裂修復：急性期一般不處理，如按下述處理在韌帶實質(zhì)斷端兩頭，分別用Bunnel法縫合固定，近股骨髁附著點側(cè)的縫線自脛骨上端骨孔穿出后固定，靠脛骨附著點側(cè)縫線自股骨外髁骨孔穿出固定。大多數(shù)病人術后仍有不穩(wěn)，需再次重建。
④脛骨髁間隆凸部撕脫骨折修復：可用鋼絲縫過腱骨連接部或橫穿骨片后，再穿過脛骨前下方骨孔打結(jié)固定(圖4)。
術后處理：以長腿石膏固定膝關節(jié)于屈曲20°～30°位。練習股四頭肌收縮。撕脫骨折縫合者固定4周，止點撕脫及中部斷裂者，固定6周，拆除后練習膝關節(jié)活動。
由以上各種方法可以看出，ACL斷裂部位不同，其修復方法亦異。在筆者的病例中，以ACL脛骨附著點撕脫骨折，用鋼絲縫合固定修復組的效果為最好，皆達到優(yōu)級。韌帶附著點撕脫用鋼絲縫合修復的結(jié)果，就不如前者。其原因有二：①撕脫骨折愈合比韌帶愈合快，外固定時間稍短，關節(jié)活動功能較早恢復;②兩種方法對韌帶附著點的修復不同。如前面解剖所述，韌帶中各部纖維的附著點呈一定形式排列，撕脫骨折者，于骨折復位后，韌帶附著點即完全恢復正常。而撕脫韌帶的縫合，雖然附麗部位直視下尚準確，但韌帶各部分的排列與緊張度，卻很難達到原解剖結(jié)構(gòu)。
3.陳舊性ACL損傷 陳舊性ACL損傷有兩種情況：
(1)脛骨髁間隆凸撕脫骨折，由于骨折移位，在膝關節(jié)內(nèi)前部對膝關節(jié)活動發(fā)生阻擋作用，膝關節(jié)伸直受限，對其治療應行手術切開復位。若撕脫骨折在移位處并未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的瘢痕組織，將撕脫骨折塊復位，如同新鮮骨折一樣用鋼絲固定，術后效果仍然很滿意。時間久者，即使韌帶有些攣縮，術中夾持韌帶慢慢牽引，屈曲關節(jié)，都能使骨折復回原位。筆者如此治療的晚期病例，膝活動功能都能恢復至優(yōu)良級。
(2)陳舊性韌帶撕脫或斷裂，其主要癥狀為膝關節(jié)不穩(wěn)定，為前直向不穩(wěn)定或伴有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。膝關節(jié)活動正常。
(二)預后
經(jīng)治療后，一般預后尚可。
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