前列腺結(jié)核
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前列腺結(jié)核是整個(gè)泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病變的一部分，而泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核的一部分。
泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核中最多見的是腎結(jié)核，其他器官的病變大都繼發(fā)于腎結(jié)核，包括前列腺結(jié)核。腎結(jié)核的病變愈嚴(yán)重，并發(fā)男性生殖系結(jié)核的可能性愈高。作為繼發(fā)性結(jié)核，男性生殖系結(jié)核很少發(fā)生于一個(gè)器官，而是同時(shí)發(fā)生在前列腺、精囊腺、輸精管、附睪和睪丸。因此，前列腺結(jié)核不是孤立存在的。由于附睪結(jié)核常有臨床表現(xiàn)，故易早期被患者或醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，而前列腺結(jié)核較為隱蔽，較難發(fā)現(xiàn)。
結(jié)核桿菌進(jìn)入前列腺的途徑有二個(gè)：(1)經(jīng)尿路下行至后尿道，通過前列腺管口和射精管進(jìn)入前列腺。(2)從較遠(yuǎn)病灶經(jīng)血行途徑到達(dá)前列腺。所以，男性生殖系統(tǒng)結(jié)核最先侵犯前列腺和精囊，再經(jīng)過輸精管到達(dá)附睪和睪丸。
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前列腺結(jié)核鑒別診斷
雖然前列腺結(jié)核的發(fā)病在男性生殖系統(tǒng)結(jié)核中占第一位，但是早期診斷比較困難，容易被忽視，需要與一些常見病進(jìn)行鑒別。
(1)與非特異性前列腺炎相鑒別：前列腺結(jié)核又稱結(jié)核性前列腺炎，其早期臨床癥狀與慢性前列腺炎相同，也可見前列腺液中膿細(xì)胞增多，因此臨床上難以區(qū)別。常需做尿液結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)，以及精液和前列腺液的結(jié)核菌檢查。應(yīng)注意的是，對(duì)前列腺結(jié)核病人做前列腺按摩要慎重，以防引起結(jié)核病變擴(kuò)散，應(yīng)先做精液結(jié)核菌檢查。在應(yīng)用抗癆治療后方可考慮做前列腺按摩，以進(jìn)行前列腺液結(jié)核菌涂片檢查。
(2)與前列腺癌相鑒別：前列腺結(jié)核可引起前列腺增大、有堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)且固定，不易與前列腺癌區(qū)別。實(shí)際上，直腸指診時(shí)，前列腺癌的腫塊質(zhì)地較結(jié)核更為堅(jiān)硬，且有大小不等的結(jié)節(jié)。若癌腫已侵犯至前列腺包膜外，則腫塊固定。如進(jìn)行血清前列腺特異性抗原、酸性磷酸酶測(cè)定及經(jīng)直腸行前列腺針吸活檢術(shù)有助于診斷。
(3)與前列腺結(jié)石相鑒別：在X平片上，可見前列腺鈣化影，這可以是前列腺結(jié)核的表現(xiàn)，也可以是前列腺結(jié)石的表現(xiàn)。但前列腺結(jié)核常伴有附睪、輸精管結(jié)核，可捫及附睪腫大或輸精管有串珠狀結(jié)節(jié)病變。再結(jié)合前列腺液檢查，二者不難鑒別。
前列腺結(jié)核病理改變
前列腺結(jié)核大多同時(shí)侵犯雙側(cè)。早期結(jié)核病變出現(xiàn)于前列腺和精囊內(nèi)的血管附近、粘膜下、導(dǎo)管口或射精管口附近，以后可擴(kuò)展到前列腺兩側(cè)葉、精囊或附睪。和其他部位的結(jié)核一樣，前列腺結(jié)核早期為卡他性病變，血管周圍有小而密的結(jié)核結(jié)節(jié)。粘膜下病變進(jìn)一步發(fā)展，可致腺體上皮破壞消失，形成結(jié)核肉芽腫、干酪化。干酪區(qū)可見于前列腺的任何部位，其中央壞死，周圍有類上皮巨細(xì)胞圍繞。最后液化或形成膿腫，壞死組織自前列腺管排出而遺留空洞。修復(fù)時(shí)纖維組織替代結(jié)核組織，整個(gè)腺體纖維化，致使前列腺增大，呈結(jié)節(jié)狀且不規(guī)則，與周圍器官緊密粘連，堅(jiān)硬度與癌腫近似。病變嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)展到前列腺周圍組織，使精囊正常組織消失，結(jié)核組織密集，干酪樣病變廣泛，并可使輸尿管末端狹窄。如膿腫形成，可向會(huì)陰部潰破，成為持久不愈的竇道。也可向膀胱、尿道或直腸潰破。最終前列腺結(jié)核將繼發(fā)感染，或經(jīng)鈣化而愈合。在顯微鏡下觀察，前列腺結(jié)核表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，包括中心部位的干酪樣壞死，周邊的上皮樣細(xì)胞、組織細(xì)胞和朗罕氏巨細(xì)胞，外周的淋巴細(xì)胞和纖維母細(xì)胞形成的肉芽腫性結(jié)節(jié)。早期病變中心并無壞死，而只在腺體周圍有由組織細(xì)胞形成的小結(jié)節(jié)，中心為巨細(xì)胞，周邊為淋巴細(xì)胞。整個(gè)腺體呈慢性炎癥性改變?！ ?/p>
前列腺結(jié)核治療原則
前列腺結(jié)核的治療和全身結(jié)核病的治療方法相同，必須包括全身治療和抗癆藥物治療。前列腺結(jié)核用抗癆藥物治療有較好的效果。治療方法與腎結(jié)核的治療相同，采用以異煙肼、鏈霉素、利福平等為主的兩種或三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。一般經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，治療療程為6～12個(gè)月。
治愈的標(biāo)準(zhǔn)是尿液或前列腺液結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)均為陰性，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核癥狀及體征全部消失。
1)一般治療：包括休息、適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)、避免勞累等
2)藥物治療：前列腺結(jié)核藥物治療效果較好。用藥時(shí)間6個(gè)月，也可按前列腺液、精液結(jié)核桿菌培養(yǎng)結(jié)果來幫助估計(jì)用藥期限。目前治療方案可參考國(guó)際抗癆協(xié)會(huì)推薦的短程化療。治愈標(biāo)準(zhǔn)是前列腺液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性，臨床癥狀與體征消失。
3)手術(shù)治療：前列腺結(jié)核一般不主張作前列腺切除術(shù)，因?yàn)楝F(xiàn)代抗癆藥物治療大多能控制病變，而且這類手術(shù)需將前列腺連同附睪、輸精管、精囊等一并切除，手術(shù)范圍大，有一定危險(xiǎn)，甚至術(shù)后會(huì)引起結(jié)核性會(huì)陰尿道瘺，傷口不愈合。只有當(dāng)前列腺結(jié)核嚴(yán)重、廣泛空洞形成、干酪樣變性或造成尿路梗阻，用一般藥物治療不能緩解時(shí)，或者前列腺結(jié)核寒性膿腫已引起尿道、會(huì)陰部賽道時(shí)，可考慮作前列腺切除術(shù)。
前列腺結(jié)核伴有附睪結(jié)核的病例，如果藥物治療無效，可考慮作附睪切除術(shù)，對(duì)前列腺結(jié)核的治療也有好處，附睪切除后，前列腺結(jié)核多可逐漸愈合。
前列腺結(jié)核診斷依據(jù)
單純前列腺結(jié)核不合并附睪結(jié)核時(shí)，診斷較為困難。早期診斷需了解結(jié)核病史，病人有無低熱、乏力、體重降低、消瘦等全身結(jié)核癥狀。對(duì)肺部、泌尿系統(tǒng)及全身各系統(tǒng)，均應(yīng)詳細(xì)檢查有無結(jié)核病灶。
如發(fā)現(xiàn)前列腺和精囊的腫大不規(guī)則，有結(jié)核結(jié)節(jié)，附睪部結(jié)節(jié)和輸精管的增粗、串珠等體征可確立診斷。少數(shù)診斷不明確者可做前列腺液結(jié)核桿菌檢查，雖陽(yáng)性結(jié)果機(jī)會(huì)較少，但仍有參考價(jià)值。X線檢查有時(shí)可見前列腺部有鈣化現(xiàn)象。尿道鏡檢查可見到前列腺管口擴(kuò)張和結(jié)核結(jié)節(jié)。經(jīng)直腸前列腺B超檢查也有一定參考價(jià)值。當(dāng)前列腺硬結(jié)的性質(zhì)不易鑒別究竟是結(jié)核、增生或癌腫時(shí)，可經(jīng)會(huì)陰行前列腺穿刺活檢術(shù)。
前列腺結(jié)核臨床表現(xiàn)
早期前列腺結(jié)核常無癥狀，有時(shí)出現(xiàn)慢性前列腺炎的癥狀，表現(xiàn)為會(huì)陰部不適和下墜感，下腰痛，肛門和睪丸疼痛，大便時(shí)痛，痛向髖部放射，癥狀逐漸加重。尿液可混濁，尿道內(nèi)有少量分泌物。膀胱頸如受累，則出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛癥狀，尿液內(nèi)有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、蛋白和結(jié)核桿菌。附睪?？墒芾郏[大發(fā)硬，表面不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀，輕度壓痛，偶爾可有輸精管串珠狀結(jié)節(jié)。病變嚴(yán)重時(shí)，有射精時(shí)痛，血精，精液減少和性功能障礙。前列腺及精囊腫大明顯時(shí)，可壓迫后尿道、膀胱以及輸尿管末端，引起尿道狹窄，排尿困難或上尿路擴(kuò)張積水。
前列腺指診結(jié)果與病理改變相同，以雙側(cè)病變較多見。
前列腺結(jié)核X線特點(diǎn)
前列腺結(jié)核X平片上，可見前列腺鈣化影。前列腺結(jié)核常伴有附睪、輸精管結(jié)核，可捫及附睪腫大或輸精管有串珠狀結(jié)節(jié)病變。
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