克-雅氏病性癡呆
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克-雅氏病性癡呆是屬朊病毒(蛋白)疾病，是由朊蛋白傳遞所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。本病潛伏期長(zhǎng)，病程短，多在1～2年內(nèi)死亡。癡呆為持續(xù)進(jìn)展性。至20世紀(jì)50年代Sigurdsson(1954)研究羊瘙癢癥海綿狀腦病提出慢病毒感染。朊蛋白基因(PRNP)位于第20號(hào)染色體短臂。朊蛋白在體內(nèi)分兩種形式存在，一種是正常細(xì)胞異構(gòu)體(PrPc)由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成、半衰期短3～6h迅速降解，此蛋白結(jié)構(gòu)主要由α螺旋組成，β折疊甚少。無(wú)致病作用。另一種致病瘙癢癥異構(gòu)體(PrPsc)，蛋白結(jié)構(gòu)α螺旋甚少，主要由β折疊組成，翻譯加工過(guò)程緩慢不易降解并在細(xì)胞膜特別是突觸膜沉積而致病。
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克-雅氏病性癡呆的病因
(一)發(fā)病原因
本病是由慢病毒中朊病毒感染所致疾病。是由朊蛋白傳遞所致的疾病。為一種直徑10～20nm，長(zhǎng)100 nm的被稱為瘙癢病特異蛋白顆粒的感染所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性、大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性減少、星形細(xì)胞增生和海綿狀改變等。本病傳播途徑尚不十分清楚，約有10%病人為家族傳播，還有少數(shù)為醫(yī)源性傳播，如角膜移植或接受生物制品治療而發(fā)病。
(二)發(fā)病機(jī)制
因瘙癢病特異蛋白為非常規(guī)因子，不具有免疫原性，進(jìn)入機(jī)體后不能刺激機(jī)體進(jìn)行細(xì)胞的體液免疫反應(yīng)，因而一旦感染便不能清除病原，使大腦皮質(zhì)出現(xiàn)病理性海綿狀改變，神經(jīng)細(xì)胞減少、變性和星形細(xì)胞增生改變等。經(jīng)典型早期一般僅見(jiàn)輕度腦萎縮。鏡下顯示大腦皮質(zhì)灰質(zhì)可見(jiàn)大小不等、圓形和卵圓形空泡呈海綿狀改變，神經(jīng)細(xì)胞變性減少和脫失伴隨星形細(xì)胞增生，無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。PrP免疫組化染色陽(yáng)性，剛果紅染色偶見(jiàn)淀粉樣斑。電鏡所見(jiàn)膜狀空泡變性和羊瘙癢癥相關(guān)纖維(SAF)。
晚期則見(jiàn)明顯腦池變寬、腦回扁平嚴(yán)重腦萎縮，無(wú)炎性滲出和局灶性腦病變。病理性海綿狀改變主要見(jiàn)于大腦皮質(zhì)，其分布以顳、額、枕葉為最著，頂葉和中央回則最輕，基底節(jié)殼核、尾狀核和丘腦病變明顯，而蒼白球大細(xì)胞較輕，小腦、中腦、腦橋和延髓亦可見(jiàn)海綿狀改變、神經(jīng)細(xì)胞減少變性和星形細(xì)胞增生。脊髓前角亦可受累但較輕。病程短者海綿狀改變重，病程長(zhǎng)者神經(jīng)細(xì)胞變性和星形細(xì)胞增生明顯。
新變異型與經(jīng)典型海綿狀改變、神經(jīng)細(xì)胞變性和星型細(xì)胞增生、PrP反應(yīng)陽(yáng)性等基本一致，但病變程度和分布不同，例如丘腦和小腦病變明顯，剛果紅染色淀粉樣變較經(jīng)典型多見(jiàn)。
克-雅氏病性癡呆的癥狀
本病較罕見(jiàn)，發(fā)病率約為百萬(wàn)分。男女患病率相等。發(fā)病年齡多在40～65歲，但可在成年的各階段發(fā)病。多為散發(fā)病例，傳播途徑不十分清楚。約有10%病人為家族傳播，還有少數(shù)為醫(yī)源性傳播，如角膜移植或接受生物制品治療而發(fā)病。病程為亞急性。發(fā)展比其他原發(fā)性癡呆快，常在1～2年內(nèi)死亡。
前驅(qū)期數(shù)周或數(shù)月表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱癥狀，也可出現(xiàn)注意力和記憶障礙，四肢無(wú)力和步態(tài)不穩(wěn)。智力隨之迅速衰退，神經(jīng)癥狀也變得突出，可有小腦共濟(jì)失調(diào)、四肢強(qiáng)直和進(jìn)行性麻痹，錐體和錐體外系癥狀如震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)等;言語(yǔ)障礙常見(jiàn);也可出現(xiàn)計(jì)算障礙，不能分辨左右等頂葉癥狀。視力可嚴(yán)重受累，迅速出現(xiàn)進(jìn)行性皮質(zhì)盲。如腦干受損可有眼震顫、吞咽困難或強(qiáng)制性哭笑。常有肌震攣。也可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。有的可出現(xiàn)急性腦器質(zhì)性綜合征，如意識(shí)模糊、譫妄，可有幻覺(jué)、妄想，最后出現(xiàn)痙攣性麻痹和嚴(yán)重癡呆。
有將其分為兩種類型：經(jīng)典型和新變異型。分別闡述如下：
1.經(jīng)典型臨床表現(xiàn) 中老年人發(fā)病，年齡50～70(65)歲，呈亞急性起病。早期有些病人前驅(qū)癥狀類似感冒疲倦乏力，相繼出現(xiàn)注意力不集中、精神渙散、煩躁、易激惹等精神行為異常;有些病人頭疼頭暈、肢體乏力、行走不穩(wěn)?？捎?a href="/w/%E8%A7%86%E8%A7%89" title="視覺(jué)">視覺(jué)癥狀：視力減退、復(fù)視、視物變形乃至視幻覺(jué)。病情迅速進(jìn)展出現(xiàn)不自主動(dòng)作、動(dòng)作緩慢、肌強(qiáng)直、震顫、手足徐動(dòng)和舞蹈癥狀，多數(shù)病人出現(xiàn)肌陣攣抽動(dòng)，反復(fù)發(fā)作，且可被聲光刺激誘發(fā)。少數(shù)病人可有失神、癲癇樣抽搐發(fā)作。很快出現(xiàn)認(rèn)知障礙、記憶力喪失、癡呆、定向障礙，出現(xiàn)精神癥狀甚至偏執(zhí)妄想、虛構(gòu)、不認(rèn)人，少數(shù)興奮躁動(dòng)。癡呆呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，最終臥床緘默不語(yǔ)。
神經(jīng)檢查體征：可有復(fù)視、眼震、凝視麻痹;輪替試驗(yàn)和指鼻試驗(yàn)不能;步態(tài)蹣跚，共濟(jì)失調(diào)，多數(shù)病人出現(xiàn)肌張力高、強(qiáng)直、震顫、錐體外束征和肢體無(wú)力的錐體束征等，最終臨床呈木僵和醒狀昏迷狀態(tài)。
2.新變異型臨床表現(xiàn) 多在青年期發(fā)病，起病亞急性或緩慢發(fā)病，早期出現(xiàn)精神癥狀：表情淡漠、情緒低沉、抑郁焦慮或焦慮不安，全身乏力萎靡。發(fā)病數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)，認(rèn)知障礙出現(xiàn)較晚，可有肌陣攣抽動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作，晚期出現(xiàn)記憶力喪失，進(jìn)行性癡呆。
神經(jīng)檢查體征：步態(tài)不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、昂伯征，小腦性共濟(jì)失調(diào)，少數(shù)病人可見(jiàn)面部或軀體感覺(jué)障礙，可見(jiàn)錐體束征和錐體外束征，癡呆、緘默不語(yǔ)，最終多在2年以后衰竭死亡。
起病亞急性，進(jìn)展快，呈持續(xù)進(jìn)展性癡呆，錐體和錐體外系征，伴有肌陣攣抽搐，病程短，多在1～2年內(nèi)死亡。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，所以臨床診斷比較困難，必須結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和病理檢查方能做出較確切的診斷。輔助檢查顯示，腦脊液化驗(yàn)多正常，總蛋白偶見(jiàn)增多，但免疫球蛋白不增多。氣腦造影正?；?a href="/w/%E8%84%91%E5%AE%A4" title="腦室">腦室擴(kuò)大，可存在大腦和小腦皮質(zhì)萎縮的征象。腦電圖往往有明顯異常，開始可出現(xiàn)彌漫或局灶性慢波，以后可見(jiàn)尖波或慢峰形波，最后在皮質(zhì)抑制活動(dòng)背景上出現(xiàn)特征性三相同步復(fù)合尖波，對(duì)臨床診斷有重要價(jià)值。頭顱CT可見(jiàn)皮質(zhì)萎縮和腦室擴(kuò)大。病理改變的特點(diǎn)是海綿狀改變、神經(jīng)細(xì)胞變性或脫失和星形細(xì)胞增生等，有助于確診。
1.經(jīng)典型散發(fā)性克-雅氏病診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)肯定(definite)CJD診斷：
①具有典型臨床癥狀和體征(錐體束征和錐體外束征)。
②具有連續(xù)觀察腦電圖出現(xiàn)三相波和周期性同步發(fā)放(PSD)。
③腦組織活檢得到病理支持：
A.典型的海綿狀改變。
C.電鏡觀察：膜狀空泡變性和羊瘙癢癥相關(guān)纖維(SAF)。
(2)可能(Probable)CJD診斷：
①進(jìn)行性癡呆。
②典型腦電圖三相波和PSD。
③腦脊液14-3-s蛋白陽(yáng)性，臨床病程<2年。
④具有以下臨床癥狀4項(xiàng)中2項(xiàng)者：
A.肌陣攣抽動(dòng)。
B.視覺(jué)或小腦障礙。
C.錐體束征/錐體外束征。
(3)可疑(Possible)CJD診斷：與可能(Probable)CJD臨床表現(xiàn)相似;但無(wú)典型腦電圖所見(jiàn)或有不典型腦電圖改變;病程短于2年者。
2.新變異型CJD診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)臨床表現(xiàn)：
①精神異常、抑郁焦慮癥狀。
②發(fā)病數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)。
③記憶力喪失，晚期出現(xiàn)癡呆。
④肌陣攣抽動(dòng)、舞蹈樣癥狀和錐體外束征。
⑤肢體乏力、面部和肢體感覺(jué)異常，錐體束征。
⑥腦電圖無(wú)特征性改變。
(2)確診必須病理證實(shí)：
①可見(jiàn)豐富Kuru型淀粉樣斑圍以空泡。
②海綿樣改變以基底節(jié)區(qū)為明顯。
③丘腦可見(jiàn)膠質(zhì)增生明顯。
④PrP沉積見(jiàn)于大腦和小腦分子層。
克-雅氏病性癡呆的診斷
克-雅氏病性癡呆的檢查化驗(yàn)
腦脊液常規(guī)、生化檢查除少數(shù)病例有蛋白輕度升高(一般50～60mg/dl)外，無(wú)異常改變。免疫球蛋白(Ig)和寡克隆區(qū)帶均無(wú)異常表達(dá)。最近檢測(cè)14-3-s蛋白陽(yáng)性具有輔助診斷價(jià)值。
1.腦電圖 往往有明顯異常，腦電圖檢查對(duì)經(jīng)典型克-雅氏病具有重要輔助價(jià)值。其特殊性改變：早期僅見(jiàn)散在α波減少，相繼出現(xiàn)α波減少消失，出現(xiàn)θ波和δ波。病情進(jìn)展則α波消失，出現(xiàn)彌漫或局灶性慢波，以后可見(jiàn)尖波或慢峰形波，棘-慢波綜合波，最后在皮質(zhì)抑制活動(dòng)背景上出現(xiàn)特征性三相同步復(fù)合尖波，最終腦電圖背景電靜息和周期性同步發(fā)放(PSD)。而新變異型克-雅氏病則無(wú)此特殊征性腦電圖改變。開始可出現(xiàn)對(duì)臨床診斷有重要價(jià)值。
2.影像學(xué)檢查 頭顱CT、MRI早期無(wú)異常改變，病情進(jìn)展期可見(jiàn)普遍性腦萎縮，腦池寬、腦回小和腦室擴(kuò)大，多數(shù)(80%)無(wú)局灶性改變。近年發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例MRI可見(jiàn)雙側(cè)底節(jié)、丘腦后部長(zhǎng)T2信號(hào)。有時(shí)較不明顯，如用質(zhì)子像、Flair和彌散MRI可見(jiàn)明顯增強(qiáng)信號(hào)。具有診斷意義。
3.氣腦造影 正?；蚰X室擴(kuò)大，可存在大腦和小腦皮質(zhì)萎縮的征象。
克-雅氏病性癡呆的鑒別診斷
本病特點(diǎn)：起病亞急性進(jìn)展快，持續(xù)進(jìn)展性癡呆，錐體束征和錐體外束征，伴有肌陣攣抽搐，病程短均在1～2年內(nèi)死亡。應(yīng)與老年期中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病癡呆鑒別：
1.阿爾采默病 呈隱襲起病緩慢進(jìn)展性癡呆，CT、MRI可見(jiàn)額顳葉萎縮。多在老年前期和老年期發(fā)病，病程長(zhǎng)達(dá)5～10年以上，病理改變?yōu)?a href="/w/%E8%80%81%E5%B9%B4%E6%96%91" title="老年斑">老年斑和神經(jīng)纖維纏結(jié)。
2.匹克病 在老年前期起病，進(jìn)展緩慢，多有家族史，以腦葉萎縮為特點(diǎn)，人格改變，呈進(jìn)行性癡呆，CT、MRI可見(jiàn)額、顳葉明顯萎縮。
3.亨廷頓舞蹈病(Huntington Chorea) 中年起病，有明顯家族史，臨床表現(xiàn)舞蹈征伴進(jìn)行性癡呆，CT、MRI可見(jiàn)尾狀核萎縮、側(cè)腦室擴(kuò)大，病程可長(zhǎng)達(dá)10～30年以上。
4.帕金森病癡呆 帕金森病并發(fā)癡呆者少見(jiàn)，只占該病3%～5%。起病緩慢，以動(dòng)作緩慢、肌強(qiáng)直、靜止性震顫三聯(lián)征在先，癡呆出現(xiàn)在后，且癡呆常發(fā)生在該病的晚期，病程長(zhǎng)達(dá)4～10年以上。
克-雅氏病性癡呆的并發(fā)癥
和其他重癥疾病一樣，易罹患各系統(tǒng)繼發(fā)感染，尤以墜積性肺炎和泌尿系感染多發(fā)。
克-雅氏病性癡呆的預(yù)防和治療方法
實(shí)驗(yàn)證明病人腦組織接種傳遞發(fā)病率高，潛伏期長(zhǎng)，但其傳染途徑未明。應(yīng)積極采取預(yù)防措施。
1.對(duì)醫(yī)源性傳染如角膜移植、骨髓移植、生物制劑、生長(zhǎng)激素等嚴(yán)加監(jiān)控，杜絕傳染。
2.雖然對(duì)于病人一般接觸未見(jiàn)到傳染致病的報(bào)道，但對(duì)有創(chuàng)傷檢查如取血、腰穿取腦脊液、頭皮穿刺、腦組織活檢等，要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離杜絕傳染。
(1)盡量使用一次性器械如注射器、針頭，用后處理嚴(yán)加管理，以焚燒為宜。
(2)對(duì)不能一次性使用的器械，可設(shè)專用于CJD腦活檢器械，不用于一般病人手術(shù)，采取特殊消毒措施，132℃高壓消毒60min以上或5%漂白粉液或2mol/L氫氧化鈉浸泡60min。
(3)病人的活檢或尸檢腦組織嚴(yán)加管理，對(duì)其污染物的處理一定要焚燒。
克-雅氏病性癡呆的西醫(yī)治療
(一)治療
目前尚無(wú)特異性有效的治療方法。但仍需給予良好的護(hù)理和有效的對(duì)癥治療及支持療法。對(duì)抽搐、肌陣攣和興奮躁動(dòng)仍應(yīng)給予積極治療為宜。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，金剛烷胺200mg/d，3次/d,口服，對(duì)本病有效，但也有無(wú)效者。
(二)預(yù)后
本病85%為散發(fā)，預(yù)后不良，多數(shù)發(fā)病后3～12個(gè)月死亡。絕大多數(shù)在2年內(nèi)死亡。
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