先天性肝纖維化
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先天性肝纖維化為一種罕見(jiàn)的遺傳性先天性畸形，以門(mén)管區(qū)結(jié)締組織增生、小膽管增生為特征，病程后期一般均會(huì)導(dǎo)致門(mén)脈高壓癥，50%的患者可因消化道大出血死亡。Kerr等(1961)首次將該病命名為先天性肝臟纖維化。
目錄 |
先天性肝纖維化的病因
(一)發(fā)病原因
先天性肝纖維化(CHF)屬常染色體隱性遺傳性疾病，其父母任一方若為雜合子，其表型多正常，而其子女患CHF之機(jī)會(huì)均等?？梢患彝瑫r(shí)有數(shù)人發(fā)病，近親結(jié)婚者的子女可增加患本病的機(jī)會(huì)。
(二)發(fā)病機(jī)制
肝臟增大質(zhì)地變硬，肝匯管區(qū)面積增寬，門(mén)靜脈分支減少、閉塞或狹窄，周圍纖維組織增生;肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和增生，擴(kuò)張膽管覆以正常的柱狀上皮細(xì)胞;與小兒肝硬化的組織學(xué)改變不同的是肝細(xì)胞和肝小葉結(jié)構(gòu)正常，無(wú)肝細(xì)胞壞死及再生出現(xiàn)。
先天性肝纖維化的癥狀
以繼發(fā)性的門(mén)脈高壓癥及其并發(fā)癥為主要表現(xiàn)，部分病人合并有Caroli病(先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張)或多囊腎，則可同時(shí)伴有此二種疾病的臨床表現(xiàn)。
多數(shù)病人在5～20歲出現(xiàn)癥狀，但小部分病人可在出生時(shí)即出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為嘔血、便血(消化道曲張靜脈破裂出血)、腹部包塊(肝脾腫大)、肝脾區(qū)不適或脹痛、貧血(脾亢所致)、反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱(并發(fā)膽管感染所致)。合并Caroli病時(shí)可伴有反復(fù)發(fā)作的上腹痛(并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石)、發(fā)熱、黃疸等。合并多囊腎者可最終出現(xiàn)尿毒癥的癥狀。
智力、體格發(fā)育一般正常，多數(shù)病人常同時(shí)發(fā)現(xiàn)有肝脾腫大，以脾大最為常見(jiàn)，肝脾質(zhì)地均較硬，表面光滑，并發(fā)感染時(shí)伴肝區(qū)叩痛。部分病人臍周皮下靜脈曲張(海蛇頭樣靜脈曲張)，可能聞及臍旁響亮的靜脈營(yíng)營(yíng)聲(Kennedy征陽(yáng)性)，此即所謂Cruveilhier綜合征，系門(mén)脈高壓所致。與其他疾病所致門(mén)脈高壓癥不同，本病一般不出現(xiàn)腹水，亦無(wú)蜘蛛痣。合并多囊腎者，可同時(shí)捫及雙腎腫塊，并可有腎性高血壓。
肝臟組織學(xué)特征為診斷的重要依據(jù)，術(shù)中取切片可確診。
先天性肝纖維化的診斷
先天性肝纖維化的檢查化驗(yàn)
血常規(guī)可正常，但有脾亢者則外周全血細(xì)胞減少，各項(xiàng)肝功能指標(biāo)一般正常，但少數(shù)人可有AKP及(或)γ-GT輕度升高。合并多囊腎者，后期可出現(xiàn)血肌酐及尿素氮升高。
食管吞鋇及胃鏡早期可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，病情進(jìn)展后一般均可見(jiàn)食管胃底靜脈曲張。B超及CT可見(jiàn)肝脾腫大、門(mén)靜脈擴(kuò)張、脾靜脈擴(kuò)張、胃冠狀靜脈擴(kuò)張及門(mén)脈高壓。合并多囊腎者，可發(fā)現(xiàn)雙腎多發(fā)性囊性病變。肝臟穿刺活檢一般可發(fā)現(xiàn)典型的先天性肝纖維化病變。但少數(shù)情況下，若穿刺部位恰好為正常的門(mén)管區(qū)時(shí)，則可誤診為正常肝組織。
先天性肝纖維化的鑒別診斷
本病應(yīng)與其他原因所致的肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓加以鑒別。與小兒肝硬化的鑒別要點(diǎn)有：①本病多在10歲以內(nèi)出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，而小兒肝硬化多在10歲以上始有臨床癥狀;②本病肝功能正常，而肝硬化多有肝炎史，肝功能有改變;③本病肝臟病理改變以匯管區(qū)纖維組織增生為主，肝小葉及肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常。此外本病尚需與半乳糖血癥等疾病鑒別。
先天性肝纖維化的并發(fā)癥
本病多并發(fā)有反復(fù)發(fā)作的消化道出血，其發(fā)作頻度因人而異，但一般均不兇猛，多可經(jīng)內(nèi)科治療控制。一般不并發(fā)肝性腦病、腹水、黃疸以及肝功能衰竭。未經(jīng)治療者，預(yù)后較差，死亡的主要原因是消化道大出血(50%的病人)，或死于其他伴發(fā)的先天性畸形，如多囊腎并腎衰、Caroli病繼發(fā)膽道上皮癌、Caroli病并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎或肝膿腫等。與本病伴發(fā)的先天性畸形有：
1.Caroli病 CHF常伴有先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，如二者并存，則稱為Grumbach病。
2.先天性腎臟集合管擴(kuò)張癥 約1/3的CHF患者常伴發(fā)先天性腎臟發(fā)育不良，其腎臟病變的特點(diǎn)很像海綿腎，但與海綿腎不同的是前者累及集合管在髓質(zhì)和皮質(zhì)的所有部位，而海綿腎僅有腎髓質(zhì)部的集合管擴(kuò)張。大部分伴發(fā)有此癥的患者無(wú)明顯腎臟的癥狀，但查體可發(fā)現(xiàn)雙腎腫大，排泄性尿路造影可見(jiàn)與腎小盞相連的多數(shù)條紋狀擴(kuò)張的集合管影，絕大部分合并此病的CHF患者腎臟病變多維持不變，但少數(shù)患者病變進(jìn)展，擴(kuò)張的集合管排出道受阻，則可形成類似成人多囊腎之病變(多在30～40歲時(shí)形成)，病程后期出現(xiàn)腎性高血壓及尿毒癥。
3.其他少見(jiàn)伴發(fā)畸形有先天性肝內(nèi)門(mén)靜脈畸形(如重復(fù)門(mén)靜脈分支等)、胰腺囊腫、小腸淋巴管擴(kuò)張癥、肺氣腫、腦血管瘤、腎臟及腦動(dòng)脈瘤等。
先天性肝纖維化的西醫(yī)治療
(一)治療
1.大多數(shù)無(wú)伴發(fā)病的CHF只需處理其并發(fā)癥，如消化道出血，出血不多者可給予止血劑、輸血、三腔二囊管壓迫止血，給食管胃底曲張靜脈注射硬化劑或圈套結(jié)扎等。出血兇猛、量大者，經(jīng)上述處理無(wú)效時(shí)，可予急癥門(mén)奇斷流(如賁門(mén)周圍血管離斷術(shù))，反復(fù)發(fā)作上消化道出血，威脅患者生存，或應(yīng)用上述方法無(wú)效時(shí)，可考慮行門(mén)體分流術(shù)。
2.單純脾切除術(shù)曾被用于CHF表現(xiàn)為脾亢的患者，但因不能有效防止上消化道出血，且影響將來(lái)可能要進(jìn)行的門(mén)體分流術(shù)的操作，故已不用。
3.CHF伴發(fā)無(wú)癥狀的靜止型Caroli病時(shí)，一般不主張行膽道探查術(shù)，因可導(dǎo)致膽道感染。伴發(fā)非靜止型Caroli病者，其處理參見(jiàn)膽道疾病有關(guān)內(nèi)容。
4.伴發(fā)終末期先天性腎臟病的患者，考慮行腎移植術(shù)。
(二)預(yù)后
本病為遺傳性疾病，現(xiàn)無(wú)根治方法。對(duì)已出現(xiàn)肝脾腫大、反復(fù)嘔血、便血等門(mén)靜脈高壓癥狀的病兒應(yīng)及時(shí)行分流術(shù)或脾切除、食管賁門(mén)胃底斷流術(shù)，手術(shù)成功則預(yù)后良好。近來(lái)肝移植也被用于治療此病。如果病兒合并肝內(nèi)膽汁淤積、膽管炎及敗血癥，或合并腎盂腎炎、腎性高血壓、腎功能衰竭等腎臟病變將影響預(yù)后。
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