中醫(yī)傷科按摩學/梨狀肌損傷綜合征
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梨狀肌損傷是引起急、慢性坐骨神經痛的常見病因。一般認為，腓總神經高位分支。自梨狀肌肌束間穿出，或坐骨神經自梨狀肌肌腹中穿出。當梨狀肌損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上、下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經（主要是坐骨神經）、血管，而出現一系列臨床癥狀、體征，故稱之為梨狀肌損傷綜合征。
梨狀肌位于臀部深層，分布于小骨盆的內面，起自2到4骶椎前面兩側，出坐骨大孔入臀部，形成腱繞過髖關節(jié)囊后面，止于股骨大轉子尖。該肌與骶髂關節(jié)前韌帶及骶1到3神經接觸緊密，并受骶1到2神經發(fā)出的肌支支配，收縮時將大腿外展外旋。
梨狀肌經坐骨大孔時，其上、下留有一定空隙，分別稱為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。梨狀肌上孔（其上緣為坐骨大切跡，下緣為梨狀肌上緣），有臀上動、靜脈（分布于臀部肌肉）及臀上神經（支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌）通過。梨狀肌下孔（上界為梨狀肌下緣，下界為坐骨棘和骶棘韌帶），有陰部神經、股后皮神經、坐骨神經、臀下神經（支配臀大肌）和臀下動脈、靜脈通過。
坐骨神經與梨狀肌的關系：根據我國解剖學家潘名紫對722例成人尸體的研究結果證明，坐骨神經總干從梨狀肌下孔出盆腔者占百分之六十一點，為正常型；坐骨神經穿梨狀肌、脛神經出梨狀肌下緣，腓總神經穿梨狀肌等變異情況占百分之三十八點。
梨狀肌表面投影：髂后上棘與尾骨尖連線的中點向股骨大轉子尖端劃一連線，為梨狀肌下緣；髂后上棘與股骨大轉子尖端劃一連線，為梨狀肌上緣；三者連線之內即為梨狀肌表現投影。
【病因病理】
1．損傷 多由大腿內旋、下蹲位突然站立，或腰部前屈伸直時，骨盆發(fā)生旋轉，使梨狀肌受到過度牽拉而致傷。亦可在髖部扭閃時，髖關節(jié)急劇外旋，梨狀肌猛烈收縮而致傷。其病理反應為滲出、出血、肌緊張或筋膜破裂、肌束隆起，或損傷愈合過程中的結締組織增生、粘連等，使梨狀肌上、下孔變狹窄，其上、下孔所通過的神經、血管受到機械性刺激而發(fā)生炎癥改變，局部瘀腫、缺氧及功能障礙。久之，則引起臀部及下肢筋肉萎縮和發(fā)涼等繼發(fā)性改變。
2．勞損或受涼 部分病例可僅有因過勞或夜間受涼，而產生臀部疼痛，小腿外側麻木，或腓總神經麻痹的癥狀和體征，此種情況可能與坐骨神經和梨狀肌變異有關。若鄰近組織器官炎癥，使骶1、2神經根或骶叢神經受到刺激，亦可繼發(fā)梨狀肌痙攣，而出現坐骨神經痛。
3．梨狀肌變異 由于神經穿過肌腹，當肌束幅度改變，肌肉兩束之間隙減小，壓迫穿過其間的坐骨神經或腓總神經，而出現下肢疼痛。
【臨床表現與診斷】
（病史 本病多有臀部急、慢性損傷史或受涼史。少數病例與鄰近組織器官的損傷或炎癥有關。
2．癥狀 典型癥狀是臀部疼痛伴同側坐骨神經痛。輕者臀部有深在性的疼痛、不適或酸脹感。重者出現刀割樣樣劇痛，不能入睡，生活不能自理。坐骨神經痛伴沿坐骨神經分布區(qū)（大腿后側、國窩、小腿外側或前側、踝、足背至足趾）擴散性疼痛；或有小腿外側或前外側的皮膚麻木區(qū)。咳嗽、噴嚏或大便用力時疼痛加重。個別病例疼痛可擴散至腰部，或向小腹部及大腿外側擴散，亦可出現會陰部不適，陰囊、睪丸抽痛，陰莖不能勃起（與壓迫陰部神經、血管有關）。有的病例遇氣候變化時加重。極少數嚴重病例，病人呈強迫體位，走路時身體半屈曲，鴨步移行或跛行。
3．檢查 腰部無壓痛與畸形，活動不受限。在梨狀肌體表投影區(qū)，可觸及該肌腹呈條索樣隆起，壓痛明顯，并沿坐骨神經放散痛。亦可有梨狀肌呈彌漫性腫脹、肌束變硬、彈性差。病久者，傷側臀部肌肉萎縮、松軟、肌張力低。梨狀肌緊張試驗陽性（病人俯臥位。術者立于傷側，一手固定股部下段，另手握拿踝部，將膝關節(jié)屈曲九十度，使小腿外展。此時，股骨大轉子外旋，拉緊梨狀肌，若臀部與下肢出現疼痛，再將小腿內收，使梨狀肌放松，癥狀減輕或消失）；直腿抬高試驗在六十度以前痛著，超過六十度以后則疼痛減輕（即說明為非根性體征）。下肢腱反射正常，屈頸試驗和頸靜脈壓迫試驗均為陰性，此點可與腰椎間盤突出癥相鑒別。
單純的梨狀肌損傷，根據病史、癥狀、體征，即可做出診斷。其與腰椎間盤突出癥的主要區(qū)別點，在于無椎間盤突出癥的腰部體征。若與腰椎間盤突出癥同時伴法，或繼發(fā)于椎間盤突出，則可兼有兩者的癥狀、體征，而以明顯的腰部體征和坐骨神經根受壓為主要特征。與坐骨神經炎的主要區(qū)別點，是后者由感染引起，而且沿坐骨神經徑路均有壓痛，用消炎及維生素B類藥物治療，配合理療、按摩等，有助于疼痛的緩解和炎癥的消除。
【治療】
2．施術部位 傷側臀部及下肢。
3．取穴 傷側上繆、居繆、環(huán)跳、風池、委中、足三里、承山、懸鐘、昆侖、陽陵泉、對側扭傷穴。
4．主要手法 撫摩、推揉、撥、壓、動。
5．治療時間與刺激量 急性損傷，十負重左右1次，手法刺激宜輕；慢性者，十五負重1次，手法刺激宜重。
6．手法操作
（1）急性梨狀肌損傷
彈撥理筋鎮(zhèn)定法 病人取俯臥位，兩下肢伸直，足尖內收，使臀部肌肉放松。術者立于傷側（首先觸清損傷部位與傷情），用手掌撫摩、按揉臀骶部數分鐘。而后，一手拇指順該肌纖維方向上牽，另手拇指彈撥該肌2到3次，或將離位之纖維束順滑按壓于原位，恢復其解剖位置；繼之，雙手拇指順該肌纖維方向抵止端施理筋手法數次，以舒順筋肉；再以拇指壓于病變部位鎮(zhèn)定1分鐘。揉壓委中、承山穴1分鐘（或對側扭傷穴），達到舒筋通絡，解痙鎮(zhèn)痛之目的。
（2）慢性梨狀肌損傷（分以下兩個步驟）
按揉撥理滾壓法 病人取俯臥位。術者立于傷側，用手掌或前臂先輕后重，按揉臀部數分鐘；拇指或肘尖撥梨狀肌及周圍痛點（以病人耐受為度），雙手拇指重疊順梨狀肌纖維方向向抵止端推理、按壓5到7遍。拇指揉、撥、壓或掌指關節(jié)滾下肢坐骨神經路線5到7分鐘。指壓環(huán)跳、委中、承山、昆侖等穴各零點到一分鐘。
回旋屈拉下肢法 病人取仰臥位，助手按壓健肢固定。術者立于傷側，一手握其踝部，另手扶膝部，將傷肢盡力屈曲、內收、內旋撥直下肢；然后，屈拉傷肢數次。拇指揉壓居繆、風市、陽陵泉、懸鐘，大魚際部壓放氣沖穴。
【注意事項】
1．急性損傷 手法后，囑病人在3到5日內勿參加體力勞動，并隔日復診1次。慢性損傷，每日治療1次，治療期間勿參加重體力勞動。
2．若傷側臀部及下肢發(fā)涼、天氣變化痛著者，應在腰、骶部加揉搓手法數分鐘，臀部及下肢加捏拿、叩打手法數分鐘，使肢體溫熱為度。
3．損傷超過1周者，在手法治療期間，配合食醋加白酒熱敷，二十分鐘一次，每日到2次，1周為1療程。亦可配合適當的體療，以提高療效。
4．封閉療法 用百分普魯卡因5毫升加醋酸強的松龍二十五毫克，作痛點封閉，5天1次注射5次為1療程。
5．手術療法 對個別陳舊性損傷的病例，保守療法無效者，可以考慮梨狀肌松解術或切斷術，解除對坐骨神經的壓迫。
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