黏稠或膿性痰伴有腥臭味
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痰常為黏稠或膿性，可有腥臭味是大腸埃希桿菌肺炎的臨床診斷的癥狀。大腸埃希桿菌(Escherichia co1i，又稱大腸桿菌)肺炎近年來(lái)明顯增加，是引起社區(qū)獲得性革蘭陰性桿菌肺炎的僅次于肺炎克雷白桿菌的第二位常見(jiàn)病原菌，占革蘭陰性桿菌肺炎的12%～45%，占全部肺炎病原的2.0%～3.3%。它是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的主要病原菌之一，其發(fā)病率為4.2～9.0/1萬(wàn)，占革蘭陰性桿菌肺炎的9.0%～15.0%。20世紀(jì)60年代該病的病死率高達(dá)60%，80年代后明顯下降，有報(bào)道為29%。主要發(fā)生于老年衰弱患者，原有各種慢性基礎(chǔ)疾病、危重病患者、氣管插管、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑治療者，長(zhǎng)期使用抗生素而致菌群失調(diào)者，以及各種免疫球蛋白缺陷患者等，為本病的易感人群。
目錄 |
黏稠或膿性痰伴有腥臭味的原因
(一)發(fā)病原因
大腸埃希桿菌于1885年德國(guó)科學(xué)家Es-cherich發(fā)現(xiàn)，屬腸桿菌科，埃希桿菌屬，革蘭染色陰性，兼性厭氧，菌體大小為(1.0～1.5)μm×(2.0～6.0)μm，無(wú)莢膜，多數(shù)菌株有鞭毛，4～6根，為周鞭毛，不生芽孢，可分解葡萄糖和其他糖類，使其發(fā)酵產(chǎn)酸和產(chǎn)氣，硝酸鹽還原試驗(yàn)陽(yáng)性，氧化酶陰性，產(chǎn)生吲哚，不利用枸櫞酸。營(yíng)養(yǎng)要求低，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，最適生長(zhǎng)溫度為37℃，在42～44℃仍能生長(zhǎng)。該菌為腸道正常菌群，人和動(dòng)物糞便中大量存在，廣泛分布于自然界。含質(zhì)粒編碼抗生素抗性、大腸毒素、腸毒素、菌毛等，表面有O、H、K抗原，目前已發(fā)現(xiàn)藥物和其他菌群的抑制，自20世紀(jì)80年代后大腸埃希桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的比例迅速增加，國(guó)外報(bào)道ESBLs的產(chǎn)生率2.2%～28%，國(guó)內(nèi)為5%～32.4%。
(二)發(fā)病機(jī)制
大腸埃希桿菌為條件致病菌。發(fā)病原因?yàn)闄C(jī)體免疫防御功能下降，吸入口咽部定植菌或由腹部臟器如胃腸道和泌尿生殖道感染，通過(guò)血行傳播等。主要發(fā)生于老年衰弱患者，原有各種慢性基礎(chǔ)疾病、危重病患者、氣管插管、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素及其他免疫抑制藥治療者，長(zhǎng)期使用抗生素而致菌群失調(diào)者，以及各種免疫球蛋白缺陷患者等，為本病的易感人群。在教學(xué)醫(yī)院等綜合性醫(yī)院中，病人糞、尿和口咽部分泌物等標(biāo)本中攜帶的含多重耐藥基因的大腸埃希桿菌的傳播，給治療帶來(lái)困難。
大腸埃希桿菌肺炎的病理與其他革蘭陰性菌肺炎相似，主要呈現(xiàn)肺下葉的支氣管肺炎改變，以兩側(cè)病變多見(jiàn)。病程6天以上者常有肺小膿腫、胸腔積液甚至膿胸改變。炎癥累及氣管-支氣管黏膜較少，可能因?yàn)槎鄶?shù)大腸埃希桿菌肺炎為血源性途徑所致。肺泡內(nèi)有漿液和中等量的單核細(xì)胞填充。病程早期紅細(xì)胞滲出多見(jiàn)，后期可見(jiàn)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞?？捎蟹闻荼谠龊?，可見(jiàn)壞死病變。部分病例可伴有大腸埃希桿菌引起的膽囊炎、腎盂腎炎或腦膜炎等病變。
黏稠或膿性痰伴有腥臭味的診斷
大腸埃希桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)與一般急性肺炎相似，可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)紺及呼吸困難等。痰常為黏稠或膿性，可有腥臭味。部分病例伴胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。嚴(yán)重病例可有嗜睡等意識(shí)障礙和末梢循環(huán)障礙。肺部體征可有雙側(cè)肺下區(qū)呼吸音減低并有濕啰音，肺部實(shí)變體征少見(jiàn)。40%患者可伴發(fā)膿胸并可見(jiàn)相應(yīng)體征，多發(fā)生在病變嚴(yán)重的一側(cè)。
可引起肺炎的革蘭陰性桿菌種類繁多，臨床表現(xiàn)相似，輔助檢查缺乏特異性，故診斷大腸埃希桿菌肺炎須臨床結(jié)合病原學(xué)。有肺炎的癥狀表現(xiàn)，原有慢性疾病、長(zhǎng)期使用抗生素或使用免疫抑制劑病史，伴有消化道癥狀，甚至精神癥狀，病情進(jìn)展快且可并發(fā)膿胸，應(yīng)考慮本病。痰涂片檢查可區(qū)分病原體是否為革蘭陰性桿菌，痰培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)排除口咽部定植菌的污染，故首先應(yīng)采取合格的痰標(biāo)本，即痰涂片白細(xì)胞和上皮細(xì)胞比例大于2.5為合格痰。合格痰培養(yǎng)兩次以上分離到大腸埃希桿菌且為優(yōu)勢(shì)菌，或定量培養(yǎng)分離菌濃度≥10CFU/ml，或采用TTA、PSB、BAL、LA等防污染下呼吸道標(biāo)本采樣技術(shù)采集到的標(biāo)本分離到大腸埃希桿菌可確診本病。如胸液和血標(biāo)本培養(yǎng)出大腸埃希桿菌也可確立診斷。條件允許時(shí)可使用DNA探針或PCR方法。若肺炎繼發(fā)尿路感染，且尿路和痰培養(yǎng)大腸埃希桿菌均陽(yáng)性時(shí)，則也有診斷價(jià)值。
黏稠或膿性痰伴有腥臭味的鑒別診斷
本病與其他細(xì)菌肺炎的鑒別診斷主要依靠病原學(xué)的確立，有時(shí)單靠臨床表現(xiàn)鑒別較困難。
大腸埃希桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)與一般急性肺炎相似，可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)紺及呼吸困難等。痰常為黏稠或膿性，可有腥臭味。部分病例伴胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。嚴(yán)重病例可有嗜睡等意識(shí)障礙和末梢循環(huán)障礙。肺部體征可有雙側(cè)肺下區(qū)呼吸音減低并有濕啰音，肺部實(shí)變體征少見(jiàn)。40%患者可伴發(fā)膿胸并可見(jiàn)相應(yīng)體征，多發(fā)生在病變嚴(yán)重的一側(cè)。
可引起肺炎的革蘭陰性桿菌種類繁多，臨床表現(xiàn)相似，輔助檢查缺乏特異性，故診斷大腸埃希桿菌肺炎須臨床結(jié)合病原學(xué)。有肺炎的癥狀表現(xiàn)，原有慢性疾病、長(zhǎng)期使用抗生素或使用免疫抑制劑病史，伴有消化道癥狀，甚至精神癥狀，病情進(jìn)展快且可并發(fā)膿胸，應(yīng)考慮本病。痰涂片檢查可區(qū)分病原體是否為革蘭陰性桿菌，痰培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)排除口咽部定植菌的污染，故首先應(yīng)采取合格的痰標(biāo)本，即痰涂片白細(xì)胞和上皮細(xì)胞比例大于2.5為合格痰。合格痰培養(yǎng)兩次以上分離到大腸埃希桿菌且為優(yōu)勢(shì)菌，或定量培養(yǎng)分離菌濃度≥10CFU/ml，或采用TTA、PSB、BAL、LA等防污染下呼吸道標(biāo)本采樣技術(shù)采集到的標(biāo)本分離到大腸埃希桿菌可確診本病。如胸液和血標(biāo)本培養(yǎng)出大腸埃希桿菌也可確立診斷。條件允許時(shí)可使用DNA探針或PCR方法。若肺炎繼發(fā)尿路感染，且尿路和痰培養(yǎng)大腸埃希桿菌均陽(yáng)性時(shí)，則也有診斷價(jià)值。
黏稠或膿性痰伴有腥臭味的治療和預(yù)防方法
除了應(yīng)提高患者的抵抗力外，在醫(yī)院環(huán)境中，對(duì)病人應(yīng)適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E9%9A%94%E7%A6%BB" title="隔離">隔離，病人的糞便應(yīng)消毒，并加強(qiáng)院內(nèi)廁所、水龍頭、水杯等的消毒和管理。對(duì)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌觀念，使用植入性器械都應(yīng)嚴(yán)格操作原則。
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