鎖骨骨折
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鎖骨呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時(shí)易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的 5％～10％。多發(fā)生在兒童及青壯年。
目錄 |
病因病理
骨折原因及類型：鎖骨位置表淺，易發(fā)生骨折。間接暴力造成骨折多見。跌倒時(shí)手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。多發(fā)生兒童及青壯年。
間接暴力造成骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段；如跌倒時(shí)手或肘部著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。間接暴力造成的骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中外1/3處。直接暴力造成骨折因著力點(diǎn)不同而異，多為粉碎或橫行?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側(cè)肢體功能受限 , 肩部下垂，上臂貼胸不敢活動(dòng)，并用健手托扶患肘。幼兒青枝骨折畸形多不明顯 , 且常不能自訴疼痛部位 , 但其頭多向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè) , 此特點(diǎn)有助于臨床診斷。有時(shí)直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。
診斷檢查
診斷
1、特殊姿勢(shì)：頭偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)。健側(cè)的手托著患側(cè)肘部。
2、腫脹，皮下瘀斑，畸形明顯。
3、觸診，可觸著骨折端，壓痛。
4、有外傷史。
5、幼兒多為青枝骨折，要仔細(xì)詢問病史。
6、X線拍片：可確診（橫斷、粉碎、青枝）?！ ?/p>
檢查
該病的輔助檢查方法主要是影象學(xué)檢查，鎖骨骨折常發(fā)生在中段。多為橫斷或斜行骨折，內(nèi)側(cè)斷端因受胸鎖乳突肌的牽拉常向上后移位，外側(cè)端受上肢的重力作用向內(nèi)、下移位，形成凸面向上的成角、錯(cuò)位縮短畸形。
1、X線檢查：X線檢查雖較常用，但其誤診率較高，因此在檢查時(shí)，不能滿足于X線正位片未見骨折而診斷為軟組織損傷，需仔細(xì)檢查是否有鎖骨內(nèi)端或?qū)植抗钦壅飨?，以便給予正確的診斷。
2、CT檢查：CT檢查是目前確定該骨折的最好的輔助檢查手段。能清楚地顯示骨折的部位和程度，尤其對(duì)關(guān)節(jié)面的骨折優(yōu)于X線檢查?！ ?/p>
治療方法
鎖骨骨折的治療原則以最大程度恢復(fù)其解剖形態(tài)為主，同時(shí)亦應(yīng)兼顧局部的美學(xué)要求。鎖骨骨折絕大多數(shù)可用非手術(shù)治療。但對(duì)有明顯移位的鎖骨骨折，單純手法復(fù)位很難達(dá)到骨折良好的復(fù)位，而外固定亦不能維持骨折的良好對(duì)位，僅能達(dá)到解除骨斷端過(guò)度的異常活動(dòng)，維持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遺留明顯畸形?！ ?/p>
非手術(shù)治療
嬰幼兒的無(wú)移位骨折或青枝骨折，均不需要手法整復(fù)，可給予適當(dāng)外固定以限制活動(dòng)。對(duì)于兒童或成人骨折有重疊移位或成角畸形者，則應(yīng)予手法整復(fù)及固定。因骨折端輕度移位，日后對(duì)上肢功能妨礙不大，故又不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，對(duì)于粉碎性骨折，若用力按壓骨折片，不但難以使垂直的骨折碎片平伏，反而有可能造成鎖骨下動(dòng)、靜脈或臂叢神經(jīng)損傷，故忌用按壓手法。垂直的骨碎片一般不會(huì)影響骨折愈合，在骨折愈合過(guò)程中，隨著骨痂的生長(zhǎng)，這些骨碎片可逐漸被新生骨痂所包裹，愈合后骨折局部?jī)H形成一隆起，一般不會(huì)引起骨折部位疼痛或不適，更不會(huì)影響肩部及上肢功能。但是，也有少數(shù)患者可因垂直骨碎片未能被骨痂包裹而形成骨刺，或骨折畸形愈合，骨端突出，這樣可采用手術(shù)修正。
1、手法整復(fù)
(1)膝頂復(fù)位法：患者坐凳上，挺胸抬頭。雙臂外展，雙手叉腰。助手站于患者背后，一足踏在凳緣上，將膝部頂在患者背部兩面肩胛骨之間，雙手握患者兩肩外側(cè)，向背后徐徐拔申，使患者肩部后伸，以矯正骨折端重疊移位，并使骨折遠(yuǎn)端向上后接對(duì)骨折近端。術(shù)者面對(duì)患者，以兩手拇指、示指、中指分別捏住骨折近遠(yuǎn)端，用捺正手法矯正側(cè)方移位。
(2)外側(cè)牽引復(fù)位法：患者坐凳上，一助手立于健側(cè)，雙手繞患側(cè)腋下抱住其身。另一助手站于患側(cè)，雙手握住患肢前臂，向后上方徐徐牽引拔伸。術(shù)者面對(duì)患者，兩手拇、示、中指分別捏住骨折近遠(yuǎn)端，用捺正手法矯正側(cè)了移位。
(3)仰臥復(fù)位法：適合于體質(zhì)瘦弱或?yàn)?a href="/index.php?title=%E5%A4%9A%E5%8F%91%E6%80%A7%E9%AA%A8%E6%8A%98&action=edit&redlink=1" class="new" title="多發(fā)性骨折（尚未撰寫）" rel="nofollow">多發(fā)性骨折的患者?；颊哐雠P位，在兩肩胛之間(背部正中線)縱行墊一枕頭。助手站于患者頭側(cè)，兩手按壓患者兩肩部前方，使患者呈挺胸、聳肩狀，以矯正重疊移位和成角。術(shù)者站在患側(cè)，用兩手拇、示、中指在骨折斷端進(jìn)行端提、捺正，使之復(fù)位。此法較安全穩(wěn)妥，復(fù)位效果亦佳。
(4)穿腋復(fù)位法：患者坐凳上，術(shù)者站患側(cè)背后，以右側(cè)為例，術(shù)者右手臂抱繞右患肢上臂，穿過(guò)其腋下，手掌抵住患側(cè)肩胛骨，利用杠桿作用，使肩部后伸，從而將骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)拔伸，矯正骨折重疊移位。術(shù)者左手拇、示、中指捏住骨折近端，向前下捺正，接合骨折遠(yuǎn)端。
整復(fù)過(guò)程中應(yīng)注意：切忌使用粗暴手法；切忌反復(fù)手法推按；無(wú)需強(qiáng)調(diào)解剖對(duì)位；對(duì)粉碎性骨折嚴(yán)禁反復(fù)手法。整復(fù)中，注意觀察患者情況，防止發(fā)生意外，尤其是老年體弱患者。
2、外固定方法
(1)“8”字繃帶固定法：患者坐位，兩腋下各置棉墊，用繃帶從患側(cè)肩后經(jīng)腋下，繞過(guò)肩前上方。橫過(guò)背部，繞對(duì)側(cè)腋下，經(jīng)肩前上方，繞回背部至患側(cè)腋下。包繞8～12層，包扎后，用三角巾懸吊患肢于胸前。
(2)雙圈固定法：患者坐位，選擇大小合適的紗布棉圈，分別套在患者的兩肩上，胸前用布條平鎖骨系于雙圈上，然后在背后拉緊雙圈，迫使兩肩后伸，用布條分別在兩圈的上下方系牢，最后在患側(cè)腋窩部的圈外再加纏棉墊1～2個(gè)，加大肩外展，利用肩下垂之力，維持骨折對(duì)位。
(3)“T”形夾板固定法：用與雙肩等寬的“T”形夾板，夾板前全部用棉花襯墊。在兩肩胛之間置一厚棉墊，再放置“T”形夾板于背部，上方與兩肩平齊，然后用繃帶纏扎兩肩胛及胸背，將夾板固定妥當(dāng)(圖8-6)。
固定后應(yīng)注意：觀察有無(wú)血管、神經(jīng)壓迫癥狀，如出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、手麻、疼痛加劇，均說(shuō)明固定過(guò)緊，應(yīng)適當(dāng)放松至解除癥狀為止；對(duì)有重疊移位的骨折，經(jīng)整復(fù)固定4-6周，達(dá)到臨床愈合后方可解除固定。
手術(shù)治療
1、切開復(fù)位內(nèi)固定
(1)手術(shù)指征：只有少數(shù)的病例需要早期手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。
手術(shù)治療的參考指征是：合并有神經(jīng)、血管損傷者；開放性鎖骨骨折；鎖骨外1／3骨折移位嚴(yán)重者；鎖骨骨折合并同側(cè)肩胛頸骨折，形成浮動(dòng)肩，需手術(shù)固定鎖骨以穩(wěn)定肩胛頸骨折者；鎖骨粉碎骨折，骨塊間夾有軟組織影響骨愈合，或有潛在頂破皮膚的危險(xiǎn)不能閉合復(fù)位時(shí)；多發(fā)損傷，肢體需早期開始功能鍛煉時(shí)；少數(shù)患者不愿接受畸形愈合的外形，要求切開復(fù)位內(nèi)固定治療；患者并發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)血管病變，如帕金森病等，不能長(zhǎng)期忍受非手術(shù)制動(dòng)時(shí)。
(2)手術(shù)治療的注意事項(xiàng)：
新鮮鎖骨骨折應(yīng)首選髓內(nèi)針固定。切開顯露鎖骨時(shí)，應(yīng)盡量少剝離軟組織，以保持骨折端的血液供應(yīng)。髓內(nèi)針一般只能保留8～10周，然后拔除。時(shí)間過(guò)久針將松動(dòng)，甚至可向肺內(nèi)移動(dòng)。采用克氏針時(shí)，為了有效防止克氏針移位，針尾必須折彎。有的學(xué)者主張采用帶螺紋的髓內(nèi)針。不可單純依賴髓內(nèi)針而廢其他固定方法，還應(yīng)使用三角巾懸吊。因手術(shù)需顯露剝離軟組織，必然延遲骨折愈合時(shí)間，昕以固定的時(shí)間要比手法整復(fù)固定的時(shí)間長(zhǎng)，一般不少于6周。鎖骨外端骨折也可用克氏針經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定，或以鋼板固定多發(fā)損傷，肢體需早期開始功能鍛煉時(shí)；
少數(shù)患者不愿接受畸形愈合的外形，要求切開復(fù)位內(nèi)固定治療；
患者并發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)血管病變，如帕金森病等，不能長(zhǎng)期忍受非手術(shù)制動(dòng)時(shí)。
2、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療
因單純外固定患者痛苦較大，切開復(fù)位內(nèi)固定并發(fā)癥及后遺癥多，采用鉗持端提回旋手法復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨中外1／3骨折。應(yīng)用自制鎖骨端提鉗夾持鎖骨外折段并回旋提起，摸清遠(yuǎn)折端斷面后用1枚直徑2～2.5mm的克氏針經(jīng)皮自斷端由內(nèi)向外插入，鋼針進(jìn)入髓腔時(shí)針下有滯澀感。然后用骨錘擊打，或緩緩搖動(dòng)骨鉆，使鋼針向背部保持一定弧度，以保證針尖沿肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)后方，自肩胛岡上緣穿出皮膚(出針點(diǎn)距肩鎖關(guān)節(jié)3～4cm為宜)。至針尾與斷面平齊時(shí)，可根據(jù)鎖骨遠(yuǎn)折段向下、向內(nèi)、向前，近折段向上、向后旋轉(zhuǎn)重疊移位的機(jī)制，一手拇、示指扣捏近折段向下向前牽拉，一手持鉗將遠(yuǎn)折段向外牽拉，糾正重疊移位，同時(shí)向后回旋去對(duì)近折端，當(dāng)觸摸確定骨嵴連續(xù)后，順行將鋼針擊人或鉆人近折段髓腔內(nèi)。若為粉碎骨折，可根據(jù)移位方向搖擺或回旋遠(yuǎn)端，并加以手法理順使之復(fù)位。然后以手捏住骨片維持位置，在向外牽引鎖骨遠(yuǎn)端的同時(shí)，將針徐徐擊入近折段髓腔。至進(jìn)針有明顯阻力時(shí)，再擊入2～3mm并恰好穿透骨皮質(zhì)即可?；颊咴谛g(shù)后即可進(jìn)行一般活動(dòng)．?；羁勺岳恚g(shù)后6周骨折達(dá)臨床愈合時(shí)內(nèi)固定即可取出。
對(duì)于鎖骨內(nèi)端骨折可采用自鎖骨內(nèi)側(cè)向前的彎曲由外向內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)入髓腔達(dá)遠(yuǎn)折段髓腔，復(fù)位后將克氏針進(jìn)入近折段髓腔并從內(nèi)端突破骨皮質(zhì)，對(duì)于骨折線接近內(nèi)端關(guān)節(jié)面的骨折，可將克氏針進(jìn)入胸骨內(nèi)進(jìn)行固定。一般6周可取出內(nèi)固定。
鎖骨外端骨折亦可采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療。一般選用直徑2mm克氏針自肩峰外緣進(jìn)針，方向沿鎖骨外段軸線進(jìn)入，通過(guò)肩峰、鎖骨外端骨塊，將鎖骨近折端向下前方按壓的同時(shí)托起患肩，達(dá)到骨折端準(zhǔn)確復(fù)位后將克氏針進(jìn)入近折段并從鎖骨外后側(cè)彎曲處突破骨皮質(zhì)，針尾折彎剪短置皮下，一般術(shù)后需8周左右骨折可達(dá)到臨床愈合?！ ?/p>
急救措施
從傷情判斷發(fā)生鎖骨骨折后，可用長(zhǎng)布帶或繃帶橫“8”字綁扎法將骨折的鎖骨固定。然后同三角巾或衣物將前臂懸吊于胸前即可送往醫(yī)院。幼兒鎖骨骨折多為青枝骨折，只要用三角巾懸吊傷側(cè)肢體即可直接送往醫(yī)院治療。
護(hù)理方法
鎖骨骨折以幼兒為多見，常因間接暴力所致，容易確診，正確治療后也容易康復(fù)。
幼兒鎖骨骨折無(wú)移位情況時(shí)，只要用三角巾懸吊即可；如發(fā)現(xiàn)有移位，用“8”字形繃帶固定1-2周。
在用“8”字形繃帶固定期間，護(hù)理時(shí)要注意保持兩肩部外展位置，避免其內(nèi)收，以免發(fā)生骨折斷端重疊移位而影響愈合。
讓患兒平臥木板床，肩胛部墊以小枕頭，使肩部后伸。
在臥床期間要鼓勵(lì)患兒練習(xí)握拳、伸屈肘部和雙手叉腰后伸動(dòng)作。
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