胎兒生長(zhǎng)受限
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胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction ，F(xiàn)GR)亦稱胎盤功能不良綜合征或稱胎兒營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，系指胎兒體重低于其孕齡平均體重第10 百分位數(shù)或低于其平均體重的2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。胎兒生長(zhǎng)發(fā)育與多種因素有密切關(guān)系，如孕婦外環(huán)境，孕婦身體的病理生理?xiàng)l件，胎盤和臍帶，胎兒本身的內(nèi)環(huán)境等，還有妊娠前的精子情況亦有關(guān)。這些因素如影響胎兒細(xì)胞數(shù)目減少，或細(xì)胞大小異常者，則可導(dǎo)致小樣兒或巨大兒等。
20 世紀(jì)50 年代后，兒科與產(chǎn)科醫(yī)師們注意到一些出生體重低于2500g 的新生兒，其孕齡并非早產(chǎn)，而是已經(jīng)足月或過期，這提示了體重與孕齡并不符合，后經(jīng)研究了解到這組嬰兒不僅在體格外表上，與早產(chǎn)兒和正常足月兒不同，且其內(nèi)在生理變化亦有獨(dú)特之處。因此就將這組嬰兒稱為小樣兒，亦有稱之為宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩兒(IUGR)或?qū)m內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良兒，目前稱之為FGR 兒。以后國(guó)內(nèi)外學(xué)者累積資料，將新生兒的出生體重，按孕齡列出百分位數(shù)，畫出10 百分位數(shù)及90 百分位數(shù)二根曲線，在10 百分位以下者稱小于胎齡兒(SGA)，在90 百分位以上稱大于胎齡兒(LGA)，在90 和10 百分位之間稱適于胎齡兒(AGA)。20 世紀(jì)60 年代后上海地區(qū)將小于胎齡兒統(tǒng)稱為小樣兒，有早產(chǎn)小樣兒、足月小樣兒及過期小樣兒之分。1963 年Lubchenco 等發(fā)表了胎齡和出生體重的比較，并取得了孕周與出生體重的預(yù)期胎兒大小的平均數(shù)。1967 年，Battaglia 及Lubchenco 將小于胎齡兒(SGA)分類為出生體重低于其胎齡的第10 百分位數(shù)。提示這些嬰兒的新生兒死亡的危險(xiǎn)性增加了，例如孕38 周出生的小于胎齡兒的新生兒死亡率為1%，而適于胎齡兒出生體重的新生兒死亡僅為0.2%。1984 年，Seeds 提出，F(xiàn)GR 的定義應(yīng)為出生體重低于第5 百分位數(shù)。1969 年，Usher 等提出胎兒生長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)定義應(yīng)基于正常范圍平均值的±2 標(biāo)準(zhǔn)差，而此定義與第10 百分位數(shù)相比，將SGA 兒限定在3%。從臨床觀點(diǎn)來看，后者的定義顯然是最有意義的，因?yàn)檫@些嬰兒中預(yù)后最差的是出生體重低于第3 百分位數(shù)。而且并非所有出生體重低于第10 百分位數(shù)的嬰兒是病理性生長(zhǎng)受限，一些嬰兒是因?yàn)轶w質(zhì)的因素，單單是小個(gè)子。1992 年，Gardosi 等認(rèn)為有25%～60%嬰兒按常規(guī)診斷為SGA 兒，但事實(shí)上當(dāng)考慮到出生體重的決定因素，例如母體的種族、產(chǎn)次、體征及身高，則這些嬰兒實(shí)際上出生體重應(yīng)是適于胎齡兒。
目錄 |
胎兒生長(zhǎng)受限的病因
1.胎兒因素
(1)遺傳因素;
(2)胎兒感染;
2.胎盤因素
胎盤是提供營(yíng)養(yǎng)和氧氣以維持胎兒的性命。所以胎盤結(jié)構(gòu)和功能的異常是發(fā)生FGR 的病因。多胎是FGR 發(fā)生的因素之一。多胎FGR 發(fā)生率比單胎增高10 倍之多。
3.母體因素
胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育反映了胎兒、胎盤和母體之間的平衡。胎兒依靠母體有充分的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)以及母體能將充分的營(yíng)養(yǎng)通過血管分支輸送入胎兒胎盤單位的能力。任何損害母體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定均可導(dǎo)致不利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。
(1)營(yíng)養(yǎng)因素;
(2)微量元素;
(3)子宮胎盤血流灌注;
(4)煙、酒和某些藥物的影響;
4.其他
近年來，隨著分子生物學(xué)的研究與發(fā)展，母嬰內(nèi)分泌因子對(duì)FGR 的影響，已受到學(xué)者的廣泛關(guān)注。母嬰某種生長(zhǎng)因子或某種酶的缺乏或丟失可能是導(dǎo)致FGR 的高危因素。有人提出FGR 與胎兒自身的生長(zhǎng)介質(zhì)如表皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子缺乏有關(guān)。已知鋅能促進(jìn)胰島素、胎兒生長(zhǎng)激素的分泌，其因子的缺乏是否與缺鋅有直接關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。
胎兒生長(zhǎng)受限的癥狀
1.內(nèi)因性均稱型FGR
在妊娠開始或在胚胎期，危害的決定因素已發(fā)生作用，其特點(diǎn)為新生兒的體重、頭徑、身高相稱，但和孕期不相稱;各器官的細(xì)胞數(shù)減少、腦重量低;半數(shù)新生兒有畸形，能危及生存;主要病因?yàn)橄忍煨曰?a href="/w/%E6%9F%93%E8%89%B2%E4%BD%93%E7%97%85" title="染色體病">染色體病變、病毒或弓形蟲感染等。
2.外因性不均稱型FGR
危害因素在妊娠晚期才發(fā)生作用，胎兒內(nèi)部器官基本正常，僅營(yíng)養(yǎng)缺乏，故體重減輕而頭圍與身長(zhǎng)不受影響，其特點(diǎn)為新生兒發(fā)育不均稱，頭圍和身體與孕期相符合而體重偏低;外表呈營(yíng)養(yǎng)不良或過熟狀態(tài);基本病因?yàn)?a href="/w/%E8%83%8E%E7%9B%98" title="胎盤">胎盤功能不良或失調(diào)，常伴有妊高征、慢性腎炎、過期妊娠等病因。
3.外因性均稱型FGR
是一種混合型，由于營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如葉酸、氨基酸等引起。致病因素是外因，但是在整個(gè)妊娠期都發(fā)生影響，所以后果類似內(nèi)因性FGR。其特點(diǎn)為新生兒體重、身長(zhǎng)與頭徑均減少，同時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài);各器官體積均小，肝脾更嚴(yán)重，細(xì)胞數(shù)能減少15%～20%，有些細(xì)胞體積也縮小。FGR 臨床分為3 型，以內(nèi)因均稱型的新生兒預(yù)后最不理想。
胎兒生長(zhǎng)受限的診斷
胎兒生長(zhǎng)受限的檢查化驗(yàn)
1.尿雌叁醇測(cè)定;
其他輔助檢查：
1.超聲檢查 對(duì)疑有胎兒生長(zhǎng)受限者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)地超聲測(cè)量胎頭雙頂徑，每2 周1 次，觀察胎頭雙頂徑增長(zhǎng)情況。正常胎兒在孕36 周前其雙頂徑增長(zhǎng)較快，如胎頭雙頂徑每2 周增長(zhǎng)<2mm，則為胎兒生長(zhǎng)受限，若增長(zhǎng)>4mm，則可排除胎兒生長(zhǎng)受限。此外，B 型超聲測(cè)胎兒胸廓前后徑、腹部橫徑及腹部周徑也能預(yù)測(cè)低體重兒體重，其中以胸廓周徑較為正確。近年來，國(guó)外應(yīng)用宮腔總?cè)莘e(TIUV)測(cè)定也可早期診斷胎兒生長(zhǎng)受限，其公式為V=0.523×ABC(0.523 為常數(shù))，A=宮底至宮頸內(nèi)口距離，B=宮腔橫徑，C=宮腔最大前后徑。
2.臍動(dòng)脈速率波形：應(yīng)用臍動(dòng)脈速率波形可早期發(fā)現(xiàn)FGR。通過臍動(dòng)脈的收縮(S)與舒張(D)血流峰值S/D 比值，來觀察胎兒胎盤血管動(dòng)力學(xué)的情況。S/D比值隨胎齡增高逐漸下降，表示胎兒發(fā)育良好。如果比值上升表示胎盤血流阻力升高，說明胎兒發(fā)育不良，以預(yù)測(cè)FGR。
胎兒生長(zhǎng)受限的鑒別診斷
主要是FGR 兒與早產(chǎn)兒的鑒別，一般根據(jù)胎齡與體重即可區(qū)別，對(duì)于胎齡未明的低體重兒則可從神態(tài)、皮膚、耳殼、乳腺、跖紋、外生殖器等方面加以鑒定是FGR 兒還是早產(chǎn)兒。臨床上往往可以發(fā)現(xiàn)一些低體重兒肢體無水腫，軀體缺毳毛，但耳殼軟而不成形，乳房結(jié)節(jié)和大陰唇發(fā)育差的矛盾現(xiàn)象，則提示為早產(chǎn)FGR 兒的可能。
胎兒生長(zhǎng)受限的并發(fā)癥
胎兒生長(zhǎng)受限兒容易發(fā)生胎糞吸入綜合征，使新生兒窒息加重，應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇搶救。
胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)防和治療方法
1.內(nèi)因性均稱型FGR
常由染色體病變或胎兒病毒感染引起。應(yīng)及早作出診斷，可于孕16 周做羊膜腔穿刺，羊水培養(yǎng)，染色體核型分析，或甲胎蛋白測(cè)定等，防止畸形胎兒的出生。對(duì)孕期吸煙可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，要加強(qiáng)宣傳。
2.外因性不均稱型FGR
多因妊高征、多胎妊娠、慢性腎炎或其他內(nèi)科疾病合并妊娠引起，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕期并發(fā)癥的防治或使其情況穩(wěn)定，不致影響胎盤血供而引起宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。
胎兒生長(zhǎng)受限的西醫(yī)治療
1.一般處理
(1)臥床休息：左側(cè)臥位，可使腎血流量和腎功能恢復(fù)正常，從而改善子宮胎盤的供血。臨床上可以見到不少病例，在臥床休息1～2 周后，宮底高度從第10 百分位數(shù)以下很快升高至第50 百分位數(shù)，最后胎兒生長(zhǎng)受限得以糾正，分娩出發(fā)育良好的新生兒。
(2)FGR 的病因眾多，其中包括母血中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用度的降低，或者是因影響通過胎盤的交換。所以FGR 治療的理論基礎(chǔ)有補(bǔ)充治療，但迄今這種療法成效不大。近年來通過臍血管穿刺直接進(jìn)入胎兒循環(huán)，為宮內(nèi)治療開辟了新的途徑，治療措施集中在2 個(gè)方面：
①積極營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：實(shí)驗(yàn)性FGR，通過降低營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入發(fā)育中胎兒有許多方式。charhon 等在胎羊?qū)嶒?yàn)?zāi)Ｐ蜕?，?duì)增加胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用度防止FGR 的方法進(jìn)行評(píng)估，該實(shí)驗(yàn)應(yīng)用重復(fù)子宮微球栓塞損害胎盤引起胎仔嚴(yán)重FGR。在栓塞組注入葡萄糖和氨基酸補(bǔ)充以防止FGR 的發(fā)生，并與對(duì)照組比較。通過股靜脈給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后觀察到增加了胎兒胎盤的體積。該研究提示通過股靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可防止胎兒和胎盤生長(zhǎng)受限的發(fā)生。1990 年Takeda，提出應(yīng)用麥芽糖-肝素輸注治療FGR，應(yīng)用10 天，通過胎兒雙頂徑測(cè)定發(fā)現(xiàn)明顯促進(jìn)了胎兒生長(zhǎng)，這些藥物也可直接通過胎兒循環(huán)給予。A.葡萄糖：碳水化合物是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的主要營(yíng)養(yǎng)成分。每天給25%～50%葡萄糖100ml 靜脈推注或5%葡萄糖液500ml 與能量合劑靜脈滴注，7～10 天為1 個(gè)療程。B.胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育每天需一定量的蛋白質(zhì)，目前應(yīng)用必需氨基酸溶液靜脈滴注來治療胎兒生長(zhǎng)受限，可見胎頭雙頂徑明顯增加。C.妊娠高血壓綜合征或慢性腎炎合并妊娠所致的胎兒生長(zhǎng)受限，可用肝素治療。肝素劑量為25mg 溶于500ml 右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)溶液中，1 次/d，7 天為1 個(gè)療程，有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用。
②改善胎兒酸堿狀態(tài)：FGR 的胎兒有慢性血氧過低，有幾組試驗(yàn)通過母體氧療，改善了胎兒的酸堿平衡。
(3)β2 型擬腎上腺藥物：如沙丁胺醇(舒喘靈)等，用以達(dá)到擴(kuò)張血管，松弛子宮體及子宮頸平滑肌，改善子宮胎盤供血，在治療因妊高征、妊娠合并慢性腎炎和慢性高血壓等疾病引起的胎兒生長(zhǎng)受限取得良好的效果。其他擴(kuò)血管藥物如氨茶堿，或靜滴硫酸鎂也可增加21%～45%子宮胎盤供血量。
(4)小劑量阿司匹林(aspirin)、雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)治療：可降低血栓素合成，可以增加依前列醇(前列環(huán)素)對(duì)血栓素比率，達(dá)到改善子宮胎盤血液循環(huán)。這種治療有助于防止復(fù)發(fā)的特發(fā)性FGR。
2.產(chǎn)科處理
適時(shí)分娩：
①胎兒生長(zhǎng)受限經(jīng)過治療后，如無內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥，尿E3、胎頭雙頂徑、子宮底高度等測(cè)定均有進(jìn)展者，可繼續(xù)妊娠;
②如有內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥，雖未達(dá)37 孕周，須考慮終止妊娠時(shí)，酌行羊膜腔穿刺，測(cè)定羊水中L/S 比值、肌酐等，了解胎兒成熟度;
③36 孕周前需終止妊娠者，為促使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，可用地塞米松5mg 肌注，每8 小時(shí)1 次或10mg 肌注，2 次/d，共2 天。
(1)近足月：足月或近足月的FGR，應(yīng)積極終止妊娠，可取得較好的胎兒預(yù)后。孕齡已達(dá)34 周或以上時(shí)，如果有明顯羊水過少應(yīng)考慮終止妊娠。胎心率正常者可經(jīng)陰道分娩，但這些胎兒與適于胎齡兒相比，多數(shù)不能耐受產(chǎn)程與宮縮，故應(yīng)采取剖宮產(chǎn)。如果FGR 的診斷尚未確立，應(yīng)期待處理，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，等待胎肺成熟后終止妊娠。
(2)孕34 周前：確診FGR 時(shí)如果羊水量及胎兒監(jiān)護(hù)正常，繼續(xù)觀察，每2～3 周B 超檢查1 次，如果胎兒正常并繼續(xù)長(zhǎng)大時(shí)，應(yīng)允許繼續(xù)妊娠等待胎兒成熟，否則考慮終止妊娠。須考慮終止妊娠時(shí)，酌行羊膜腔穿刺，測(cè)定羊水中L/S 比值、肌酐等，了解胎兒成熟度，有助于臨床處理決定。
(3)臨產(chǎn)及分娩期：FGR 一般存在胎盤功能不全，引產(chǎn)或臨產(chǎn)后整個(gè)產(chǎn)程均應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征。
(4)孕36 周前終止妊娠者，為促使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，可用地塞米松5mg 肌注，每8 小時(shí)1 次或10mg 肌注，2 次/d，共2 天。3.新生兒處理 FGR 兒存在缺氧，容易發(fā)生胎糞吸入，故應(yīng)有熟練的新生兒科醫(yī)生在場(chǎng)處理新生兒，清理聲帶下的呼吸道，吸出胎糞，并做好新生兒復(fù)蘇搶救。及早喂養(yǎng)糖水以防止血糖過低，并注意血鈣過低，防止感染及糾正紅細(xì)胞增多癥等并發(fā)癥。治療越早，效果越好，小于孕32 周開始治療效果好，孕36 周后治療效果差。
胎兒生長(zhǎng)受限的護(hù)理
臥床休息，均衡膳食，吸氧、左側(cè)臥位改善子宮胎盤血液循環(huán)。
胎兒生長(zhǎng)受限吃什么好？
提高飲食質(zhì)量，增加飲食中的蛋白的入量是非常重要的。雞蛋是很好吸收的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，每日最好能夠保證2個(gè)雞蛋的攝入。因?yàn)椴煌N類的動(dòng)物肉、魚肉、蛋及牛羊奶中含氨基酸的種類及數(shù)量不同，必須要接受各種食物，合理的葷素搭配，才能改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
應(yīng)食用新鮮和多品種的蔬菜及水果，保證維生素的足夠補(bǔ)充。只要能在妊娠中期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并認(rèn)真的管理，大部分生長(zhǎng)受限胎兒都能得以糾正。如經(jīng)過飲食調(diào)節(jié)仍不滿意時(shí)，可靜脈注射復(fù)方氨基酸。
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