腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)
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腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)是用于治療腎臟結(jié)石的醫(yī)療手術(shù)?！ ?/p>
目錄 |
適應(yīng)癥
1.腎結(jié)石經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療無效者。
2.結(jié)石大于1cm或?yàn)?a href="/w/%E9%B9%BF%E8%A7%92" title="鹿角">鹿角形結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石，腎功能未減退者。
術(shù)前準(zhǔn)備
1.尿路已有感染者，應(yīng)于術(shù)前數(shù)日用抗感染藥物控制。
2.手術(shù)前當(dāng)日攝腹部X線平片，觀察結(jié)石的位置有無變動(dòng)或是否已排出腎盂。
麻醉
與腎臟切除術(shù)的麻醉方法相同。
手術(shù)步驟
1.體位、顯露 同腎切除術(shù)。
2.顯露腎盂 由于腎盂的前上方有腎血管橫過，為了避免將其損傷，多從背側(cè)顯露腎盂。腎盂的上部名為腎竇，在脂肪組織將它與腎實(shí)質(zhì)間隔。這層脂肪組織與腎實(shí)質(zhì)緊密粘連，中間有進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)的腎血管分支及毛細(xì)血管。在脂肪組織層與腎盂壁間有一層結(jié)締組織（腎盂外膜）相隔。在腎盂外膜下分離，可避免損傷脂肪組織中豐富的小血管以及腎動(dòng)脈后支。同時(shí)，需將腎盂與輸尿管連接處分離出來，用一紗布條繞過提起，以防小結(jié)石擠入輸尿管[圖1 ⑴]。
3.切開腎盂 全部顯露背側(cè)腎盂后，用鈍圓小拉鉤將腎竇部的后緣（包括腎盂后動(dòng)脈）拉開，在腎盂的適當(dāng)部位縫兩條牽引線，周圍用紗布保護(hù)，然后縱行切開[圖1 ⑵]。
4.取石 先用小指伸入盂內(nèi)，探查結(jié)石位置，根據(jù)其在腎盂、腎盞內(nèi)的不同位置，用不同彎度的取石鉗輕輕取出結(jié)石。再將膠皮導(dǎo)尿管經(jīng)切口插入腎盂，用鹽水沖洗[圖1 ⑶ ⑷]。
5.縫合腎盂切口 如無嚴(yán)重感染或不斷滲血，可用3-0鉻制腸線縫合腎盂切口[圖1 ⑸]?？p線盡量不穿過粘膜層，以免日后形成異物結(jié)石。腎盂周圍的脂肪也用數(shù)針間斷縫合，覆蓋腎盂切口。如有嚴(yán)重感染或滲血，可經(jīng)腎盂切口放導(dǎo)管引流。腎盂切口旁放香煙引流，逐層縫合切口?！ ?/p>
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.止血 腎盂切開后，在一般情況下極少出血，如有出血，可能由于提拉腎蒂太緊而部分阻斷腎臟靜脈回流加重出血，應(yīng)放松牽拉，把腎臟放回原位，用溫鹽水紗布?jí)浩瘸鲅课?，一般壓?～3分鐘即能止血。
在切開腎盂時(shí)，注意不要損傷腎動(dòng)脈后支或近腎竇部的緊愛美質(zhì)，以防影響腎后段的血運(yùn)和出血。如腎后靜脈被撕裂，可將其結(jié)扎。結(jié)扎腎后靜脈后，多數(shù)病人只是在腎門附近出現(xiàn)小片狀淤血區(qū)，并不影響腎臟功能和傷口愈合。
如在取石過程中損傷腎盂或腎盞粘膜，也會(huì)發(fā)生出血。此時(shí)用手指夾緊腎臟即可止血，或用冷（或冰）鹽水反復(fù)沖洗，也可達(dá)到止血目的。經(jīng)上述方法止血后仍認(rèn)為不可靠時(shí)，可從腎盂切口放入導(dǎo)管，留作術(shù)后引流和沖洗用。
2.取石應(yīng)徹底 切開腎盂后，如結(jié)石與腎盂粘膜粘連，可用小指（或示指）或彎止血鉗輕輕分離，然后用取石鉗輕輕鉗夾松動(dòng)，取出結(jié)石。取出時(shí)動(dòng)作要輕巧，以免將松軟結(jié)石夾碎。夾出的結(jié)石應(yīng)與X線片上結(jié)石的形狀和數(shù)目對(duì)照，以判斷是否完全取出。鉗夾時(shí)應(yīng)該注意不要誤夾粘膜，以免引起出血。為防止殘留結(jié)石，在有條件的單位，可爭(zhēng)取在手術(shù)臺(tái)上攝X線片，檢查是否已經(jīng)取盡。攝片時(shí)可應(yīng)用軟金屬制成的方格網(wǎng)板，利用方格協(xié)助將殘余結(jié)石定位。
如術(shù)中無攝片條件，可選用下列方法：①用鈍頭探針向腎盂、腎盞內(nèi)輕巧探查，當(dāng)觸到結(jié)石時(shí)，常有擦石聲和感覺。發(fā)現(xiàn)有結(jié)石后，即可更換取石鉗，用另一手在腎表面的結(jié)石相應(yīng)部位配合取石；②用手指伸入腎盞內(nèi)，另一手在腎表面配合觸診，常能觸到腎盞內(nèi)結(jié)石，隨即用腎盂內(nèi)手指撥動(dòng)結(jié)石，使其進(jìn)入腎盂，再用取石鉗取出；③往腎盂內(nèi)放入細(xì)導(dǎo)尿管，用生理鹽水反復(fù)沖洗，?？蓻_出腎盞內(nèi)小結(jié)石。
3.在經(jīng)腎盂切口取石不成功時(shí)（如結(jié)石嵌頓于腎盞內(nèi)），應(yīng)即改行腎切開取石術(shù)?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.注意導(dǎo)管引流通暢，勿使折曲，導(dǎo)管原則上不做沖洗，如有血塊堵塞，應(yīng)用生理鹽水或洗必泰溶液沖洗出來。香煙引流一般在術(shù)后2～3日拔除。
2.如腎盂切口縫合未放導(dǎo)管，術(shù)后有腎區(qū)脹痛和傷口尿外滲，宜經(jīng)膀胱鏡將輸尿管導(dǎo)管插到腎盂，并經(jīng)該管沖洗和引流，將尿外滲好轉(zhuǎn)后，再將其拔除。傷口內(nèi)的香煙引流也應(yīng)延遲拔除。
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