肺炎衣原體感染
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肺炎衣原體感染(chlamydia pneumonia infection)是由肺炎衣原體引起的感染性疾病，主要引起成人及青少年的非典型肺炎，亦可引起支氣管炎、咽炎及扁桃體炎等急性呼吸道感染，據(jù)統(tǒng)計在引起肺炎的病因中，是繼肺炎球菌、流感嗜血桿菌之后引起社區(qū)獲得性肺炎的第三位主要病原體。美國報告每年發(fā)病約30萬例，而鸚鵡熱衣原體引起的肺炎僅約150例。香港亦有類似報告，在呼吸系統(tǒng)感染的患者中，檢測血清肺炎衣原體抗體陽性率為54.8%，嚴重感染者為24.8%，抗體效價多≥1∶256，而鸚鵡熱衣原體抗體之陽性率僅為0.9%，且多為非近期感染。此外亦發(fā)現(xiàn)肺炎衣原體感染與冠心病、心肌梗死及擴張型心肌病等心血管疾病及腦血管疾病等的發(fā)生明顯相關(guān)。
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肺炎衣原體感染的病因
(一)發(fā)病原因
本病之病原體為肺炎衣原體。1965年Grayston首次在一臺灣兒童之結(jié)膜分泌物中，分離出一株與其他衣原體不同的衣原體，當(dāng)時命名為TW(Taiwan)-183。1983年又在美國西雅圖1名急性呼吸道感染的大學(xué)生咽部分泌物中，分離出另一株衣原體而命名為AR-39(acute respiratory-39)，后經(jīng)研究鑒定，發(fā)現(xiàn)此兩株實為同一種衣原體，其包涵體形態(tài)與鸚鵡熱衣原體類似，但其網(wǎng)狀體超微結(jié)構(gòu)、單克隆抗體反應(yīng)及DNA同源性均有別于沙眼及鸚鵡熱衣原體，1989年正式命名為TWAR，又稱肺炎衣原體，為衣原體屬中之第三種衣原體。
肺炎衣原體的形態(tài)與另兩種衣原體有不同，但近似鸚鵡熱衣原體，包涵體為致密卵圓形，不含糖原碘染色陰性。電鏡下原體典型為梨形，亦可呈多形性，平均直徑380nm，周圍原漿區(qū)較大;始體為球形，平均直徑510nm。
肺炎衣原體的主要外膜蛋白(MOMP)為主要結(jié)構(gòu)蛋白，其最重要的是熱休克蛋白(HSP)，是其重要的致病物質(zhì)，尤其與血管內(nèi)膜損傷及動脈粥樣硬化的形成密切相關(guān)。目前所知有兩個血清型。
組織培養(yǎng)較其他衣原體困難，可用Hela細胞、229細胞、HEP-2(人喉癌)細胞、Mc Coy細胞及MTED(人氣管上皮)細胞培養(yǎng)，其中HEP-2細胞最敏感。
(二)發(fā)病機制
鑒于本病病原體發(fā)現(xiàn)時間不長，發(fā)病機制尚不清。肺炎衣原體侵入人體后，主要引起單核巨噬細胞反應(yīng)，肺泡巨噬細胞作為病原體貯存和傳播的載體，造成其在宿主體內(nèi)的持續(xù)感染。在非人哺乳動物如小鼠及猴的實驗動物研究中發(fā)現(xiàn)，感染后多無癥狀，大部分在2個月后出現(xiàn)肺部病變，主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，早期局部有多核細胞浸潤，以后則為巨噬細胞和淋巴細胞浸潤?？蓮姆尾考?a href="/w/%E8%84%BE%E8%84%8F" title="脾臟">脾臟分離出肺炎衣原體。其感染多為慢性，故與許多慢性感染有關(guān)，如冠心病、動脈粥樣硬化、慢性阻塞性肺病(COPD)、支氣管喘息、結(jié)節(jié)病及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等。
肺炎衣原體感染的癥狀
本病潛伏期10～65天。缺乏特異性臨床表現(xiàn)，無癥狀感染和輕癥患者常見。
1.急性呼吸系感染 是其主要表現(xiàn)，如咽炎、喉炎、鼻竇炎、中耳炎、支氣管炎及肺炎，以肺炎最常見占50%以上，支氣管炎次之。老年人以肺炎多見，20歲以下的青少年，則多為支氣管炎及上呼吸道感染。常以發(fā)熱、全身不適、咽痛及聲音嘶啞起病，數(shù)日后出現(xiàn)咳嗽，此時體溫多已正常。亦可引起支氣管炎、支氣管哮喘，原有支氣管哮喘的患者感染肺炎衣原體后，可加重病情。還可引起咽炎、鼻竇炎及中耳炎，此多與肺炎及支氣管炎同時存在。病變一般均較輕，但即使應(yīng)用抗生素治療，病情恢復(fù)較慢，咳嗽及全身不適等癥狀可持續(xù)數(shù)星期至數(shù)月。病情嚴重者可因原基礎(chǔ)疾病加重或因發(fā)生并發(fā)癥如細菌感染而死亡。
2.傷寒型 少數(shù)患者表現(xiàn)為高熱、頭痛、相對緩脈及肝脾大，易并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎和腦膜炎，重癥患者出現(xiàn)昏迷及急性腎衰竭，表現(xiàn)類似重型傷寒。
3.肺炎衣原體感染與動脈硬化、冠心病及急性心肌梗死之發(fā)病的相關(guān)性 據(jù)統(tǒng)計50%的慢性冠心病及68%急性心肌梗死患者血清中，可檢出抗肺炎衣原體抗體(IgG和IgA)，對照組僅17%。用肺炎衣原體單克隆抗體免疫組化染色或用PCR法，在冠狀動脈或主動脈的硬化斑中，可檢出肺炎衣原體抗原或其DNA，證實在病灶內(nèi)存在病原體，而在正常動脈組織中未檢出。在電鏡下觀察亦發(fā)現(xiàn)在硬化的冠狀動脈壁上，可見大小和形態(tài)與肺炎衣原體相似的梨狀物。Gloria等報告用單克隆抗體免疫熒光法，分別在主動脈和冠狀動脈硬化的標本中檢出肺炎衣原體抗原，陽性率分別為13%和79%，正常主動脈為4%。故認為肺炎衣原體感染與動脈硬化的發(fā)生相關(guān)，是發(fā)生冠心病的危險因素，對冠心病患者應(yīng)注意除外肺炎衣原體感染，并認為防治肺炎衣原體感染有可能減少冠心病的發(fā)生。據(jù)報告，動脈粥樣硬化、冠心病及外周動脈栓塞等心血管病患者，常合并肺炎衣原體感染，用羅紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，并經(jīng)過2～7年的隨訪，可明顯降低心血管病的進展。同時發(fā)現(xiàn)有腎衰竭的冠心病患者，其肺炎衣原體的感染率更高，且更易促進心血管病的進展。
4.其他 可引起虹膜炎、肝炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎及結(jié)節(jié)性紅斑等。是艾滋病、惡性腫瘤或白血病等疾病發(fā)生繼發(fā)感染的重要病原體之一。另發(fā)現(xiàn)在一些疾病如惡性腫瘤、腦血管病、腎功能不全、帕金森綜合征、肝硬化及糖尿病患者，均可檢出較高陽性率的肺炎衣原體抗體，兩者間的確切關(guān)系尚不明確。近年來發(fā)現(xiàn)，肺炎衣原體感染在COPD中常見(65%)，重癥患者更高。且發(fā)現(xiàn)COPD患者肺炎衣原體特異性抗體陽性率明顯高于健康人群。尤其是>50歲的COPD患者，4%以上的急性發(fā)作與肺炎衣原體感染有關(guān)。
由于本病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，故對有肺炎或上述臨床表現(xiàn)的患者，如疑及本病，可做病原學(xué)或免疫學(xué)檢測確診。
肺炎衣原體感染的診斷
肺炎衣原體感染的檢查化驗
1.血象 血白細胞計數(shù)多正常，重癥患者可升高。血沉多增快。
2.病原學(xué)檢查 是確診本病的可靠方法。臨床診斷不常用。
(1)直接涂片：涂片后用Giemsa或免疫熒光單克隆抗體染色，檢測肺炎衣原體包涵體及原體，方法簡便，但陽性率低。
(2)組織培養(yǎng)法：雞胚卵黃囊接種因檢出陽性率低已少用?？捎?a href="/w/%E7%BB%86%E8%83%9E%E5%9F%B9%E5%85%BB" title="細胞培養(yǎng)">細胞培養(yǎng)法，取咽拭子或采集下呼吸道標本，用HEP-2細胞(喉癌細胞)或Hela229細胞培養(yǎng)24 h，再用肺炎衣原體特異性單克隆抗體染色，檢測特異性包涵體。方法較繁雜，且較其他衣原體檢出率低。
3.免疫學(xué)檢查 是常用的診斷方法。
(1)直接免疫熒光法：用肺炎衣原體單克隆抗體染色，直接免疫熒光法檢測肺炎衣原體抗原，方法特異敏感且快速簡便。
(2)微量免疫熒光(MIF)法：檢測肺炎衣原體抗體，特異性IgM滴度≥1∶16和(或)IgG≥l∶512或雙份血清滴度4倍以上升高者，均可診斷急性感染。如IgM≤1∶16或IgG≤1∶512，則為既往感染。本方法特異性敏感性均較高，且可用于區(qū)分原發(fā)感染和再感染，是目前最常用且最敏感的血清學(xué)方法。但要排除血循環(huán)中類風(fēng)濕因子的影響。
(3)補體結(jié)合抗體檢測：滴度≥l∶64和(或)雙份血清滴度4倍以上升高者，均可診斷急性感染，但不能用于早期診斷，亦不能區(qū)分為哪種衣原體感染。
4.PCR法 檢測肺炎衣原體DNA，敏感性更高，且可和其他種衣原體區(qū)分，其特異性敏感性高于其他方法。據(jù)統(tǒng)計，PCR法檢出率為50%～55%，而直接免疫熒光法及涂片法分別為24%～27%和6%～10%。用連接聚合酶鏈反應(yīng)(LCR)檢測，可進一步提高靈敏性及檢出率，但尚未在臨床應(yīng)用。據(jù)報告，PCR-EIA法是一種快速、簡便的酶免疫測定法，能提高PCR對肺炎衣原體DNA的擴增檢測效率，優(yōu)于PCR法，更優(yōu)于培養(yǎng)法。
肺部X線檢查：呈非典型肺炎表現(xiàn)，常為單側(cè)階段性肺炎表現(xiàn)，嚴重者病變廣泛甚至波及雙肺，可伴有胸膜炎或胸腔積液。
肺炎衣原體感染的鑒別診斷
本病須與其他病原引起的肺炎如支原體肺炎、病毒性肺炎、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)、軍團病及其他細菌性肺炎鑒別。其中SARS的特點是：①流行病學(xué)特點是與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)?；虬l(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于報告有此病患者并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。②臨床表現(xiàn)是發(fā)病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫多>38℃，可伴有頭痛、關(guān)節(jié)、肌肉酸痛、咳嗽少痰、胸悶，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難或呼吸窘迫，肺部體征不明顯，可有少許濕啰音或肺實變。③外周血白細胞及淋巴細胞可降低。④肺部有片狀、斑片狀或呈網(wǎng)狀改變。其他則主要是通過各自的病原學(xué)和(或)血清免疫學(xué)檢查確定。
肺炎衣原體感染的并發(fā)癥
可并發(fā)上額竇炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、腦膜炎等。
肺炎衣原體感染的預(yù)防和治療方法
(一)治療
病原治療同另兩種衣原體感染，對四環(huán)素類、紅霉素及氟喹諾酮類藥物均極敏感，對磺胺耐藥，故常用四環(huán)素或紅霉素，2g/d，分4次口服。亦可用多西環(huán)素(doxycyc1ine)0.1g/次，2次/d，療程>3周。孕婦、哺乳期婦女及兒童禁用四環(huán)素和喹諾酮類藥物。兒童(包括嬰幼兒)可用克拉霉素(克拉紅霉素)，有較好的療效。部分病例停藥后可復(fù)發(fā)，尤其是用紅霉素治療者，再用四環(huán)素或多西環(huán)素治療仍有效。近年來發(fā)現(xiàn)新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的阿奇霉素(azithromycin)，在體外藥敏試驗對肺炎衣原體呈高敏反應(yīng)，易進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)濃度是血濃度的200%，半衰期長，成人1g/次，1次/d，頓服，具高效和低胃腸道反應(yīng)的優(yōu)點。有報告認為阿奇霉素聯(lián)合利福平是本病最佳治療方法。另經(jīng)多中心臨床試驗證實，對3～12歲兒童用克林霉素15mg/(kg.d)、紅霉素50mg/(kg.d)或阿奇霉素10mg/(kg.d)均有效。
(二)預(yù)后
肺炎衣原體感染大多無癥狀或輕微，隱性感染高達90%，無需住院治療。年大體弱多病者偶見死亡病歷。
肺炎衣原體感染的護理
1.合理地服用奏效的抗生素，務(wù)期盡快地達到根治，以防病程遷延，轉(zhuǎn)為慢性或長期帶菌。
2.講究集體和個人衛(wèi)生，應(yīng)強化對環(huán)境公共衛(wèi)生的管理和監(jiān)督。
3.目前尚無疫苗。
參看
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