腸折疊術(shù)
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腸折疊術(shù)
腸折疊術(shù)的目的是將形成排列紊亂的粘連，較變?yōu)槭鼓c排列整齊的粘連，以治療粘連性腸梗阻，并預防腸梗阻的復發(fā)。腸折疊術(shù)的作用在于防止90%～95%以上的腸粘連病人發(fā)生或復發(fā)腸梗阻。但腸折疊術(shù)的手術(shù)時間較長，病人負擔較重，手術(shù)死亡率較高，必須慎重選擇適應癥?！ ?/p>
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適應癥
1.粘連性腸梗阻反復發(fā)作；或結(jié)核性腸梗阻非手術(shù)療法無效；或多次手術(shù)松解粘連未能解除梗阻者。原則上，腸折疊術(shù)應在腸梗阻緩解期施行最為安全。
2.腸梗阻急癥手術(shù)時，如發(fā)現(xiàn)腸管廣泛粘連，而病人情況允許進行較長時間手術(shù)操作時，可即行腸折疊術(shù)；如病人情況不佳，應先解除梗阻，但預測可能經(jīng)常發(fā)作梗阻者，可待病人恢復健康后，再擇期行腸折疊術(shù)?！ ?/p>
術(shù)前準備
1.絕大多數(shù)病人來診時多有痛、吐、脹、閉等情況，宜先行胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)情況，全身情況差或有貧血者，應少量多次輸血。如有可能，最好待全身情況恢復后再行擇期手術(shù)。但是，如梗阻不緩解，就應積極準備后早期手術(shù)，不要猶豫不決，貼誤術(shù)時。
3.因手術(shù)時間長，滲血較多，術(shù)前應配血400～800ml。
4.放置胃管。
5.如為結(jié)核性腹膜炎或腸結(jié)核引起的腸粘連，術(shù)前應先用抗結(jié)核藥，待結(jié)核病變相對穩(wěn)定后再行手術(shù)。
麻醉
一般以連續(xù)硬膜外麻醉為宜。兒童及不合作病人，可考慮全麻。
手術(shù)步驟
1.體位 平臥位。
2.切口 右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。
3.分離粘連 進入腹腔后，應分離所有粘連。首先分離管與腹壁之間的粘連?？捎?.25%普魯卡因注射于二者之間，然后行銳性分離。分離時應緊貼壁層腹膜進行，以免分破腸管。如二者之間粘連極緊密，無法分出間隙，可將壁層腹膜連同腸管一起自腹壁作銳性分離。然后再分離腸管間的粘連。一般腸系膜間的粘連比較稀疏，腸管間粘連比較致密，可用手指伸入腸系膜根部，逐漸向腸管作鈍性及銳性分離，堅韌的粘連帶應在直視下切斷。腸系膜粘連分離后，先用手指撐開腸管，然后銳性分離腸管間粘連，這樣可以減少對腸壁的損傷。
分離粘連后，難免會損傷腸管，在粘連全部分開后，可試行擠壓損傷的腸管，如發(fā)現(xiàn)腸壁有漏孔，應行修補。如局部腸管損傷嚴重，或局部腸管粘連成團時，應考慮行腸切除吻合術(shù)。
4.折疊及固定腸管 全部分離粘連后，即可開始折疊及固定腸管。應將自十二指腸懸韌帶至回腸末端的全部小腸順序折疊。折疊時應注意腹腔橫徑及腸系膜的關(guān)系，通常自左上向右下排成梯形，腸袢的長度以腹腔的橫徑為準，太長或太短均易再引起梗阻。折疊時，注意勿將腸系膜扭轉(zhuǎn)。固定腸管常用下列方法：
⑴腸壁縫合法：自十二指腸懸韌帶處提出空腸起始部，按腹腔橫徑折疊腸袢，然后用1號絲線在距腸系膜緣約0.5cm處間斷或連續(xù)縫合腸管的側(cè)壁漿肌層，針距約0.5～0.8cm[圖1]。正常的腸管為自左上至右下呈梯形排列，因此，折疊腸管也應順其自然折疊成梯形，每排一列即縫一列。一般起始部的腸管應折短些，成人約10～12cm，以后每段腸管增加1～2cm，至腸袢長度達18～20cm后（此處已達小腸中段），每袢腸管又逐漸減短1～2cm，至全部腸管折疊完畢為些。十二指腸懸韌帶以下起始部和近回盲部的腸管，應留出3～5cm游離段不予折疊縫合，以避免呈銳角扭轉(zhuǎn)，有利于腸管動力緩沖。將折疊好的全部小腸放回腹腔，并縫合固定在四周的結(jié)腸上，以免手術(shù)后發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。此法操作簡便，省時，腸管不易扭曲，而療效較好。
⑵系膜縫合法：折疊腸襻的長度與腸壁縫合法相同，只是在縫法上有所改變?？p合時，先縫兩根主要縫線，縫在腸襻兩端靠近腸管的系膜上。然后，在兩根主要縫線之間作間斷或連續(xù)縫合，這樣便完成了一個折疊單元。縫合時，在兩襻腸管的連續(xù)部應留2～3cm不作縫合，以免折疊成角，影響腸內(nèi)容物通過。一個折疊單元完成后，順序向下繼續(xù)折疊縫合，至全部小腸折疊完為止。
⑶系膜貫穿縫合法：系膜貫穿縫合法是系膜縫合法的進一步改進，優(yōu)點是方法簡便、節(jié)省時間。具體方法是將粘連分離，再把小腸全部提出腹腔，排列成梯形。在距腸壁3mm的系膜上，選擇無血管區(qū)，用特制的長直圓針（類似毛線針）引粗絲線貫穿折疊后的各層系膜，共縫3針褥式縫合（兩端各縫1針，另1針縫在中間）。結(jié)扎勿太緊，以免影響腸袢的血液供應。3根縫線結(jié)扎后，即可將腸管放回腹腔，并縫合固定在四周的結(jié)腸上。
5.關(guān)腹 檢查腹腔內(nèi)無異物存留后，逐層縫合腹壁。盆腔宜置香煙引流一支，自右下腹壁戳口引出。切口必要時可加張力縫合。
術(shù)中注意事項
1.腸折疊術(shù)的手術(shù)時間長，分離粘連時創(chuàng)面廣泛、滲血多，且腸管暴露于體外時間長，刺激大，易引起休克。因此，術(shù)中操作應輕柔，盡量減少刺激，可用熱鹽水紗布墊保護腸管，并及時補充血容量，以預防休克。
2.腸壁縫合法和系膜縫合法的縫合比較牢靠，且手術(shù)時間較長，病人負擔大，所以多在病人情況較好時采用，如病情不佳，宜采用系膜貫穿縫合法。
3.腸漏是腸折疊術(shù)時較常見的并發(fā)癥。發(fā)生腸漏的原因是分離粘連時分破腸管或損傷漿肌層，雖經(jīng)修補，術(shù)后由于腹脹仍可引起腸漏。因此，預防的方法主要是在手術(shù)時細心分離粘連，盡量減少對腸壁的損傷。
4.折疊腸管時，須注意折疊腸管的長度與腹腔的橫徑相適應。過長的腸袢放回腹腔后可能引起折曲；過短的腸袢可能引起旋轉(zhuǎn)而致再梗阻。腸管過度膨脹時，應行腸切開減壓，盡量排空腸內(nèi)氣體和液體。這樣既有利于粘連的分離，和折疊術(shù)的操作，也可減少腸袢體積，保證腸袢排列整齊、規(guī)律，避免擠壓扭曲，造成新的梗阻，也有利于關(guān)腹。另外，采用腸壁縫合法時，如腸管明顯膨脹，必須先減壓使之癟縮，以免萬一縫針穿透腸壁時，腸內(nèi)容物經(jīng)針孔流出，污染腹腔，甚至形成腸漏。
對有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，局部腸管嚴重擴張和嚴重水腫的急性腸梗阻病人，手術(shù)并發(fā)癥較多，一般不宜在此時行腸折疊術(shù)。
5.腸管部分粘連，雖可僅作粘連部分的腸折疊術(shù)。但是，在臨床實踐中，未折疊部分腸管發(fā)生粘連、扭轉(zhuǎn)，引起再梗阻者，屢見不鮮。因此，腸折疊術(shù)應包括全部小腸，即使小腸部分腸管沒有粘連，也應作全小腸折疊術(shù)為好。
6.縫合系膜時，借用燈光透照選在系膜血管之間穿針，可以避免損傷系膜血管，防止出血形成血腫而影響腸管血運。
術(shù)后處理
1.原則同腸套疊復位術(shù)。尤應注意保持胃腸減壓管的通暢，以防止腸脹氣。肛門排氣后，可以進流質(zhì)飲食。以后飲食質(zhì)的改變與量的增加應較其他腹部手術(shù)稍慢一些，以逐漸適應胃腸功能。
2.術(shù)后可大量應用鎮(zhèn)痛，解痙藥物。除利于病人止痛外，還可有意識地使腸管麻痹期延長3～5日，使粘連牢固后才讓腸蠕動慢慢恢復，有利于人工形成的粘連定型。
3.術(shù)后應特別警惕腸漏的發(fā)生。一般腸漏發(fā)生較晚，局部粘連已經(jīng)形成，不致形成彌漫性腹膜炎，處理上僅作切開引流即可。如腸漏遠端無梗阻，多數(shù)可以自然愈合。
4.廣泛粘連行腸折疊術(shù)后，腸蠕動恢復較慢，一般需3～5日后排氣排便。如1周左右腸道尚未通暢，可內(nèi)服油類或通里潤下的中藥。如果10日左右尚未通暢，可能有機械性梗阻因素，應考慮手術(shù)探查。
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