老年人代謝性酸中毒
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代謝性酸中毒(代酸)是老年人臨床上最常見的類型，乃體內(nèi)非揮發(fā)性酸增多或細胞外液中堿減少所致，其主要特征是血漿中HC03-濃度減少和PaCO2代償性下降，其主要代償機制是靠腎臟保留碳酸氫鹽和呼吸排出。
目錄 |
老年人代謝性酸中毒的病因
(一)發(fā)病原因
1.循環(huán)功能障礙，組織灌注不足。
2.低氧血癥。
3.低溫使血管收縮，微循環(huán)灌注不良。
7.營養(yǎng)不良，而予靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療時。
8.腎功能不全。
(二)發(fā)病機制
非揮發(fā)酸主要來源于糖類、脂肪和蛋白質(zhì)的分解代謝。代酸的主要發(fā)病機制是非揮發(fā)酸的產(chǎn)生增加和腎臟的排出減少。
老年人代謝性酸中毒的癥狀
酸中毒的主要癥狀是呼吸有力且深而快。嚴重時可出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制癥狀，如嗜睡、譫妄甚至昏迷。若伴有高鉀血癥或高鈣血癥，可表現(xiàn)為心臟應(yīng)激性增強、心律失常和神經(jīng)興奮性降低和腱反射減弱等。
根據(jù)酸中毒的表現(xiàn)，結(jié)合原發(fā)病因，臨床上懷疑代酸者，必須進行動脈血氣分析，以確定代酸的存在、發(fā)展階段和代償情況。
1.失代償性代酸 ①pH值<7.35;②PaCO2在正常范圍;③HC03-下降;④H2CO3與HCO3-之比由正常的1∶20上升到1∶15～10;⑤BE負值增大;⑥二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)<21mmol/L。
2.代償性代酸 ①pH值正常(7.35～7.45);②HCO3-下降;③PaCO2下降;④H2CO3與HCO3-之比正常(1∶20)。
老年人代謝性酸中毒的診斷
老年人代謝性酸中毒的檢查化驗
1.血氣分析 通過血氣分析可以獲得血pH、PCO2、SB、AB、BB、BE等各項數(shù)值，基本上可以明確各種單純型和混合型酸堿平衡紊亂。代謝性酸中毒的特點為pH降低，SB、AB、BB、BE原發(fā)性堿少且AB等于SB，PCO2代償性降低。
2.陰離子間隙(AG)測定 代謝性酸中毒AG值可以正?；蛟龈?，但不會降低。AG正常時為高氯血癥性代謝性酸中毒，AG增高時為正常血氯性代謝性酸中毒。AG的測定有助于代謝性酸中毒發(fā)病原因的分析。
3.其他 如AG值較高，有引起乳酸中毒的疾病或因素存在，外源性補充HCO3-不能使血漿HCO3-。濃度穩(wěn)定升高，提示體內(nèi)酸不斷產(chǎn)生，高度懷疑乳酸酸中毒的情況下，測定血漿乳酸水平，超過4mmol/L即可診斷乳酸酸中毒。
酮酸中毒的診斷需要證明存在酮血癥，可用硝普鹽片劑化驗血酮體，這種試劑與1∶1稀釋的血清反應(yīng)，如果呈“4+”反應(yīng)則強烈提示酮酸中毒。由于這種試劑只與乙酰乙酸和丙酮起反應(yīng)，而不與β-羥丁酸起反應(yīng)。糖尿病性酮酸中毒時，β-羥丁酸約占循環(huán)血酮體的75%，β-羥丁酸檢測困難。一種間接的反映全部酮體的方法是在尿標本中加入幾滴過氧化氫，通過非酶促反應(yīng)將β-羥丁酸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴Ｒ宜?，然后再用硝普鹽片劑的方法檢測。糖尿病酸中毒是臨床最常見的酮酸中毒。
目前國內(nèi)血氣分析儀已經(jīng)相當普及，用此儀器檢測方便、快速、準確。一次用少量血在短時間內(nèi)即可得出全部數(shù)據(jù)，由于該儀器價錢仍較高，一些醫(yī)院未能購買，仍然分別測定血pH值、HCO3-和PCO2。測定結(jié)果是否準確應(yīng)進行核實。
1.計算核實法 將測定出的pH、HCO3-和PCO2，3個數(shù)值中的2個代入方程式：
［H+］=24×PCO2 HCO3-或中［H+］的單位為nmol/L，PCO2的單位為mmHg(將kPa換算為mmHg，kPa=0.1333×mm-Hg)，HCO3-的單位為mmoL/L。計算出的第3個值如與實際測得值相符合，說明測定結(jié)果可靠，否則表明測定結(jié)果不準，其中至少一項測定結(jié)果有誤。在血氣分析儀的檢測中，它實際測定的是［H+］和PCO2，而HCO3-是通過計算獲得的。
2.查圖核實法 用Siggaand-Andersen酸堿平衡列線圖核實，如果以上測定的3個數(shù)值在圖上的位置相連成一直線或近似直線，表明測定數(shù)值可信，否則其中至少有一個是錯誤的。
老年人代謝性酸中毒的鑒別診斷
代酸診斷一旦確立，就應(yīng)立即計算陰離子間隙(AG)，以鑒別是AG增加型代酸，抑或AG正常型代酸，其病因和特點，同時判斷呼吸代償反應(yīng)是否恰當，以排除混合性酸堿失衡。
1.陰離子間隙(AG)的計算 正常情況下，細胞外液中所有陽離子之和等于所有陰離子之和。所謂AG乃未測陰離子與未測陽離子之差。AG明顯增加常提示有機酸在體內(nèi)的積聚。AG可由可測離子計算出來：AG=(Na++K+)-(Cl-+HCO3-)。其正常值為8～16mmol/L。
2.代酸時呼吸代償反應(yīng)的判斷 通常單純性代酸時氫離子濃度與血氣分析測得的PaCO2以及碳酸氫鹽之間存在一種固定的比例關(guān)系：
PaCO2(mmHg)=pH值的最末兩位數(shù)，或
PaCO2(mmHg)=1.5［HCO3-］+8±2，或
PaCO2(mmHg)=HCO3-+15
若超出該范圍，則提示混合性酸堿失衡存在。如代酸合并呼堿常提示與肺炎或成人呼吸窘迫綜合征有關(guān)的低氧血癥;若無低氧血癥的呼吸性堿中毒常為膿毒血癥的最早征象。
老年人代謝性酸中毒的并發(fā)癥
嚴重酸中毒可并發(fā)心律失常、心力衰竭、甚至發(fā)生室顫、昏迷、休克等。
老年人代謝性酸中毒的西醫(yī)治療
(一)治療
1.治療原則 所有酸中毒的治療目的是使pH值正?；?，而不是使PaCO2或HCO3-正?；Ｖ委煹母局卦凇爸伪尽?，即除去致病根源、調(diào)動機體的代償機制;對于重度酸中毒者，可先治其標，給予堿性藥物，當pH值≥7.20或CO2CP≥13.5mmol/L時即暫緩補堿。若因胃腸疾病所致的酸中毒，則需積極補堿治療。補堿治療時，應(yīng)注意補鉀，同時謹防補堿過量?？诜a堿效果不好，尤其是老年患者。
2.堿性藥物的選擇與應(yīng)用 碳酸氫鈉是糾治代酸的首選藥物，而乳酸鈉和THAM一般少用。補堿量不僅要根據(jù)血氣分析指標，同時還應(yīng)參考微循環(huán)狀態(tài)。補堿量可按“每輸入2mmol的NaHCO3能提高細胞外液的堿剩余(BE)值1mmol”的經(jīng)驗來計算，亦可按下列公式算得：
(1)微循環(huán)狀態(tài)良好時：
NaHCO3(mmol)=△CO3-×0.15×體重(kg)
NaHCO3(mmol)=△BE×0.11×體重(kg)
(2)微循環(huán)狀態(tài)不良時：
NaHCO3(mmol)=△HCO3-×0.38×體重(kg)
NaHCO3(mmol)=△BE×0.28×體重(kg)
其中，△HCO3-=HCO3-期望值-HCO3-實測值(mmol)
△BE=BE期望值-BE實測值(mmol)
5%NaHCO3每毫升含0.6mmol HCO3-。
通常先按計算量的1/2或1/3靜脈輸入，而后再根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果，酌定后續(xù)補堿量。
(二)預(yù)后
BE正常值=0±2.3mmol/L，△HCO3-=20mmol/L。搶救及時，預(yù)后一般良好。
老年人代謝性酸中毒的護理
補堿應(yīng)注意：過快糾正酸中毒，使游離高鈣迅速降低，導(dǎo)致手足搐搦，酸中毒時細胞內(nèi)缺鉀，即使血鉀正常也應(yīng)進行適量補鉀。
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