神經(jīng)根型頸椎病
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引由于頸椎間盤、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大的骨刺向側(cè)方突出，刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根，并出現(xiàn)一系列相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根刺激或功能障礙的臨床表現(xiàn)，其臨床癥狀以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無力為主，被稱為神經(jīng)根型頸椎病。
目錄 |
概述
本型亦較為多見，在急性期，患者頸部因疼痛活動明顯受限。主要原因是受累關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)呈急性炎癥，關(guān)節(jié)滑膜及關(guān)節(jié)囊炎性腫脹，常合并關(guān)節(jié)積液，鄰近的神經(jīng)根及竇椎神經(jīng)支受到刺激，病人多有頸肩部肌緊張，部分病人頸肩部腫脹。
慢性發(fā)病病人，頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)活動時，由于受累關(guān)節(jié)移位，故常呈不同程度活動受限，頸部后伸運(yùn)動因單側(cè)或雙側(cè)脊神經(jīng)根受刺激或受壓所致，其表現(xiàn)為與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺運(yùn)動及反射障礙，預(yù)后大多較好?！ ?/p>
病因
髓核的突出或脫出，后方小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，鉤椎關(guān)節(jié)的骨刺形成，以及相鄰的三個關(guān)節(jié)(椎體間關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)及后方小關(guān)節(jié))的松動與移位等均可對脊神經(jīng)根造成刺激與壓迫。此外根管的狹窄、根袖處的粘連性蛛網(wǎng)膜炎和周鄰部位的炎癥與腫瘤等亦可引起與本病相類同的癥狀?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)制
由于本型的發(fā)病因素較多，病理改變亦較復(fù)雜，因此視脊神經(jīng)根受累的部位及程度不同其癥狀及臨床體征各異如果以前根受壓為主則肌力改變(包括肌張力降低及肌萎縮等)較明顯；以后根受壓為主者則感覺障礙癥狀較重。但在臨床上兩者多為并存，此主要是由于在狹小的根管內(nèi)，多種組織密集在一起，大家都難有退縮的余地。因此，當(dāng)脊神經(jīng)根的前側(cè)受壓時在根管相對應(yīng)的后方亦同時出現(xiàn)受壓現(xiàn)象。其發(fā)生機(jī)制，除了由于作用力的對沖作用外，也是由于在受壓情況下局部血管的淤血與充血所致，彼此均受影響。因此，感覺與運(yùn)動功能障礙兩者同時出現(xiàn)者居多。但由于感覺神經(jīng)纖維較為敏感，因而感覺異常的癥狀會更早地表現(xiàn)出來。
本型頸椎病引起各種臨床癥狀的機(jī)制有三：
一是各種致壓物直接對脊神經(jīng)根造成壓迫牽拉以及局部繼發(fā)的反應(yīng)性水腫等，此時表現(xiàn)為根性癥狀；
二是通過根袖處硬膜囊壁上的竇椎神經(jīng)末梢支而表現(xiàn)出頸部癥狀；
三是在前兩者基礎(chǔ)上引起頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)，以致椎節(jié)局部的韌帶、肌肉及關(guān)節(jié)囊等組織遭受牽連產(chǎn)生癥狀(例如受累椎節(jié)局部及相互依附的頸長肌、前斜角肌和胸鎖乳突肌等均參與構(gòu)成整個病理過程的一個環(huán)節(jié))?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
1.頸部癥狀
視引起根性受壓的原因不同而可輕重不一。主要因髓核突出所致者，由于局部竇椎神經(jīng)直接遭受刺激而多伴有明顯的頸部痛、椎旁肌肉壓痛及頸部立正式體位，頸椎棘突或棘突間的直接壓痛或叩痛多為陽性，且這些表現(xiàn)尤以急性期為明顯。如系單純性鉤椎關(guān)節(jié)退變及骨質(zhì)增生所致者，則頸部癥狀較輕微，甚至可無特殊發(fā)現(xiàn)。
2.根性痛
最為多見，其范圍與受累椎節(jié)的脊神經(jīng)根分布區(qū)域相一致(圖1)。此時必須將其與干性痛(主要是橈神經(jīng)干、尺神經(jīng)干與正中神經(jīng)干)和叢性痛(主要指頸叢、臂叢和腋叢)相區(qū)別。與根性痛相伴隨的是該神經(jīng)根分布區(qū)的其他感覺障礙，其中以手指麻木、指尖感覺過敏及皮膚感覺減退等為多見。
3.根性肌力障礙
以前根先受壓者為明顯早期肌張力增高，但很快即減弱并出現(xiàn)肌萎縮。其受累范圍也僅局限于該脊神經(jīng)根所支配的肌組。在手部以大、小魚際肌及骨間肌為明顯。亦需與干性及叢性肌萎縮相區(qū)別并應(yīng)與脊髓病變所引起的肌力改變相區(qū)別。必要時可行肌電圖或皮質(zhì)誘發(fā)電位等檢查以資鑒別。
4.腱反射改變
即受累脊神經(jīng)根所參與的反射弧出現(xiàn)異常(圖2)早期呈現(xiàn)活躍，而中、后期則減退或消失，檢查時應(yīng)與對側(cè)相比較。單純根性受累不應(yīng)有病理反射，如伴有病理反射，則表示脊髓同時受累。
5.特殊試驗
凡增加脊神經(jīng)根張力的牽拉性試驗大多陽性(圖3)尤其是急性期及以后根受壓為主者。頸椎擠壓試驗陽性者多見于以髓核突出、髓核脫出及椎節(jié)不穩(wěn)為主的病例；而因鉤椎增生所致者大多為弱陽性；因椎管內(nèi)占位性病變所引起者大多為陰性?！ ?/p>
檢查
在急性期，患者頸部因疼痛活動明顯受限。主要原因是受累關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)呈急性炎癥，關(guān)節(jié)滑膜及關(guān)節(jié)囊炎性腫脹，常合并關(guān)節(jié)積液，鄰近的神經(jīng)根及竇椎神經(jīng)支受到刺激，病人多有頸肩部肌緊張，部分病人頸肩部腫脹。
慢性發(fā)病病人，頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)活動時，由于受累關(guān)節(jié)移位，故常呈不同程度活動受限，頸部后伸運(yùn)動也可受限。
（1）觸診
后頸部棘突及軟組織檢查所見，在對寰椎橫突及頸2～頸7棘突觸診檢查時，可發(fā)現(xiàn)患椎多有病理性移位。在寰椎，表現(xiàn)為患椎橫突向一側(cè)后方旋轉(zhuǎn)移位，壓痛；對側(cè)橫突移向前方，局部有空虛感。在頸2～頸7，患椎橫突向一側(cè)呈旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，患側(cè)叉溝部骨片壓痛；移位側(cè)患部上一頸椎的下關(guān)節(jié)突隆起，關(guān)節(jié)囊腫脹、壓痛。患側(cè)頸肌緊張，移位對側(cè)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有輕度壓痛。
寰、樞椎旋轉(zhuǎn)時，從其后弓穿出的枕大神經(jīng)如受累，寰、樞椎后弓中線外側(cè)2橫指部有壓痛。一小部位病人并無頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)移位，引起臨床癥狀的主要病因為頸肩部軟組織的炎癥性病變，手指觸診檢查可發(fā)現(xiàn)一些體征：
1.附于頸椎棘突部周圍的腱膜剝離，壓痛。
2.一側(cè)或多側(cè)頸椎棘突旁回旋肌有礫軋感，壓痛。
3.一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊部腫脹、壓痛。
（2）臂叢牽拉試驗
檢查者站于患者側(cè)方，一手扶患者頭頸，一手握患者手臂外展，同時兩手向相反方向牽拉，若患者感放射痛，或疼痛加重，即為陽性。
（3）壓頸試驗
患者坐位，檢查者站患者身后，將患者頭顱后伸或側(cè)偏，下壓頭顱出現(xiàn)頸肩痛或放射痛，即為陽性。
（4）上肢腱反射檢查
主要檢查肱二頭肌及肱三頭肌腱反射。支配肱二頭肌的主要神經(jīng)為頸6神經(jīng)，肱三頭肌為頸7神經(jīng)。在早期病變，這些神經(jīng)根如受到刺激可呈現(xiàn)腱反射活躍，損害性病變則腱反射減退或消失。
（5）感覺檢查
痛覺改變及肌萎縮根性病變時病人淺部痛覺改變及肌萎縮體征局限于相應(yīng)的皮節(jié)和肌節(jié)。多數(shù)病人表現(xiàn)為頸肩部及上肢肌肉呈輕度肌力減弱和肌萎縮?！?/p>
影像學(xué)檢查
X線片：可發(fā)現(xiàn)病變椎間隙狹窄或增生，頸椎曲度改變。伸屈位片可見病變節(jié)段出現(xiàn)椎間不穩(wěn)，斜位片可見骨刺造成椎間孔狹?。弧?/p>
核磁共振：對脊髓和椎間盤可清楚顯示，可以顯示退變椎間盤或增生的骨刺對神經(jīng)根的擠壓，但有時壓迫神經(jīng)根的突出物較小，不易看清，必須仔細(xì)辨認(rèn)?！ ?/p>
診斷依據(jù)
根據(jù)第二屆頸椎病專題座談會紀(jì)要和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，神經(jīng)根型頸椎病的診斷依據(jù)有以下幾點：
年齡23-65歲；
頸、肩、臂疼痛或麻木，向上肢或枕部放射；
頸部活動時癥狀加重；
頸椎旁壓痛；
肩及上肢感覺障礙、肌力下降；
壓頸試驗或臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性；
影像學(xué)檢查異常。
基本診斷方法
1.具有較典型的根性癥狀，包括麻木及疼痛等，且其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。
2.壓頸試驗與上肢牽拉試驗，多為陽性，痛點封閉無顯效，但診斷明確者勿需做此試驗。
3.上肢腱反射檢查，主要檢查肱二頭肌及肱三頭肌腱反射。支配肱二頭肌的主要神經(jīng)為頸6神經(jīng)，肱三頭肌為頸7神經(jīng)。在早期病變，這些神經(jīng)根如受到刺激可呈現(xiàn)腱反射活躍，損害性病變則腱反射減退或消失。
4.影像學(xué)檢查 ，X線平片可顯示頸椎曲度改變、椎節(jié)不穩(wěn)及骨刺形成等異常所見，MRI檢查可清晰地顯示局部的病理解剖狀態(tài)，包括髓核的突出與脫出、脊神經(jīng)根受累的部位與程度等。
5.一致性 ，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)上的異常所見在節(jié)段上一致
6.除外診斷 ，應(yīng)除外頸椎骨骼實質(zhì)性病變(結(jié)核、腫瘤等)，胸腔出口綜合征，腕管癥候群，尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷，肩關(guān)節(jié)周圍炎，網(wǎng)球肘及肱二頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患?！ ?/p>
定位診斷
根據(jù)上述幾點，一般即可作出初步診斷。但由于診斷和治療特別是手術(shù)治療的需要，要求作出定位診斷。具體的定位診斷如下：
頸3神經(jīng)根
由于頸3神經(jīng)根后根神經(jīng)節(jié)靠近硬膜囊，易受增生肥大的頸3鉤突和上關(guān)節(jié)突壓迫，而頸2～3椎間盤突出則不易對神經(jīng)根形成壓迫。疼痛劇烈、表淺，由頸部向耳廓、眼及顳部放射，患側(cè)頭部、耳及下頜可有燒灼、麻木感。體檢有時可發(fā)現(xiàn)頸后、耳周及下頜部感覺障礙。無明顯肌力減退。
頸4神經(jīng)根
常見，以疼痛癥狀為主，疼痛由頸后向肩胛區(qū)及胸前區(qū)放射，頸椎后伸可使疼痛加劇。體檢時可見上提肩胛力量減弱。
頸5神經(jīng)根
感覺障礙區(qū)位于肩部及上臂外側(cè)，相當(dāng)于肩章所在部位。主訴多為肩部疼痛、麻木、上肢上舉困難，難以完成穿衣、吃飯、梳頭等動作。體檢時可發(fā)現(xiàn)三角肌肌力減退，其他肌肉如岡下肌、岡上肌及部分屈肘肌也可受累，但體檢時難以發(fā)現(xiàn)。肱二頭肌反射也可減弱。
頸6神經(jīng)根
常見，僅次于頸7神經(jīng)根受累。疼痛由頸部沿肱二頭肌放射至前臂外側(cè)、手背側(cè)(拇指與食指之間)及指尖。早期即可出現(xiàn)肱二頭肌肌力減退及肱二頭肌反射減弱，其他肌肉如岡上肌、岡下肌、前鋸肌、旋后肌、拇伸肌及橈側(cè)腕伸肌等也可受累。感覺障礙區(qū)位于前臂外側(cè)及手背“虎口區(qū)”。
頸7神經(jīng)根
最為常見?；颊咧髟V疼痛由頸部沿肩后、肱三頭肌放射至前臂后外側(cè)及中指，肱三頭肌肌力在早期即可減弱，但常不被注意，偶爾在用力伸肘時方可察覺。有時胸大肌受累并發(fā)生萎縮，其他可能受累的肌肉有旋前肌、腕伸肌、指伸肌及背闊肌等。感覺障礙區(qū)位于中指末節(jié)。
頸8神經(jīng)根
感覺障礙主要發(fā)生于環(huán)指及小指尺側(cè)，患者主訴該區(qū)麻木感，但很少超過腕部以下部位。疼痛癥狀常不明顯，體檢時可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)在肌肌力減退?！ ?/p>
治療
頸椎牽引
神經(jīng)根型頸椎病的治療方法，應(yīng)該首選保守治療。而保守治療方法里邊分為緩解癥狀的方法與療程治愈兩大類，頸椎牽引是頸椎病非手術(shù)治療的有效緩解癥狀措施之一，其作用機(jī)制可歸納為以下幾個方面：
(1)增寬椎間隙、恢復(fù)頸推的穩(wěn)定性及其正常生理功能。
(2）緩解肌肉痙攣，剝離、松解粘連組織，消除炎癥、水腫。
(3）牽開嵌頓的關(guān)節(jié)囊，以促進(jìn)椎體滑脫和鉤椎關(guān)節(jié)錯位的整復(fù)。
（4）增大推間孔、椎間隙，牽開有皺褶或骨化的韌帶，使受壓的神經(jīng)根、脊髓得以緩解，改善其血液供應(yīng)，有助于神經(jīng)組織功能的恢復(fù)。
(5）牽引后每個椎間隙可增寬2.5-5毫米，有利于突出椎間盤（髓核及其纖維環(huán)組織）復(fù)位。
(6)牽開迂曲的椎動脈，恢復(fù)頸椎與椎動脈長度的比例關(guān)系，保持推動脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，恢復(fù)正常腦組織功能?！ ?/p>
物理治療
物理治療，應(yīng)用天然或人工制造的聲、光、電、熱、磁等物理因子作用于人體，達(dá)到防治疾病的方法，稱為物理療法，簡稱理療。用超聲波、紅外線、電療、熱 療等，可產(chǎn)生促進(jìn)炎癥消退，吸收水腫的作用，緩解癥狀。
外用止痛藥
就是將中藥運(yùn)用于頸椎病患處的一種治療方法，我們經(jīng)常說的頸椎病貼膏藥治療就是頸椎病中藥外治法其中之一。頸椎病外治方法使用簡單方便，對于緩解頸椎病癥狀效果確切，但是也存在一些副作用如皮膚過敏、皮膚損傷等問題，請在醫(yī)生指導(dǎo)下使用為宜。用于頸椎病外治的中藥按照藥物的劑型可分為：敷貼藥、搽擦藥、濕敷藥與熱熨藥幾種?！ ?/p>
預(yù)后
1.因單純性頸椎髓核突出所致者，預(yù)后大多良好，治愈后少有復(fù)發(fā)者。
2.髓核脫出已形成粘連者則易殘留癥狀。
3.因鉤椎關(guān)節(jié)增生引起者，早期及時治療預(yù)后多較滿意如病程較長，根管處已形成蛛網(wǎng)膜下隙粘連時，則易因癥狀遷延而使療效欠滿意。
4.因骨質(zhì)廣泛增生所致的根性痛者不僅治療復(fù)雜，且預(yù)后較差。
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