溫抗體型自身免疫溶血性貧血
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溫抗體型自身免疫溶血性貧血是自身免疫性溶血性貧血（AIHA）的一個(gè)類型，除此之外，尚有冷抗體型自身免疫溶血性貧血。溫抗體型自身免疫溶血性貧血的抗體為IgG或C3，少數(shù)為IgM。37℃最活躍（這也是為什么命名為溫抗體型的原因，冷抗體型為20°C），為不完全抗體，吸附于紅細(xì)胞的表面。致敏紅細(xì)胞易被巨噬細(xì)胞所破壞，部分膜被破壞可形成球形紅細(xì)胞。IgG和C3抗體同時(shí)存在可引起比較嚴(yán)重的溶血。
原因不明的原發(fā)性AIHA占45％。繼發(fā)性的病因有：①感染，特別是病毒感染；②結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，潰瘍性結(jié)腸炎等；③淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；④藥物，如青霉素，頭孢菌素，甲基多巴，氟達(dá)拉賓等。
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臨床表現(xiàn)和診斷
急性型多發(fā)生于小兒伴病毒感染者，偶也見于成人。起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、嘔吐。嚴(yán)重時(shí)，有休克、昏迷。多數(shù)溫抗體型AIHA起病緩慢，成人多見，無性別差異。表現(xiàn)為虛弱及頭昏。體征包括皮膚黏膜蒼白，黃疸；輕中度脾大（50％），質(zhì)較硬，無壓痛；中度肝大（30％），肝質(zhì)地硬但無壓痛。貧血程度不一，系正常細(xì)胞貧血，外周血片可見球形細(xì)胞。1/3的患者血片中可見數(shù)量不等的幼紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，個(gè)別可高達(dá)0.50。急性溶血階段白細(xì)胞增多。約10％～20％的患者合并免疫性血小板減少，稱為Evans綜合征；骨髓有核細(xì)胞增生，以幼紅細(xì)胞增生為主。
直接法抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）是測定吸附在紅細(xì)胞膜上的不完全抗體和補(bǔ)體較敏感的方法，是診斷AIHA的重要依據(jù)。在生理鹽水內(nèi)，吸附不完全抗體或補(bǔ)體的致敏紅細(xì)胞并無凝集，因?yàn)椴煌耆贵w是單價(jià)的。加入完全、多價(jià)的抗人球蛋白抗體后，后者與不完全抗體Fc段相結(jié)合，起搭橋作用，可導(dǎo)致致敏紅細(xì)胞相互凝集，即直接Coombs試驗(yàn)陽性。根據(jù)加入的抗人球蛋白不同，可鑒別使紅細(xì)胞致敏的是IgG抗體還是C3。間接抗人球蛋白試驗(yàn)則可測定血清中游離的IgG或C3。
如有溶血性貧血，Coombs試驗(yàn)陽性，近4個(gè)月內(nèi)無輸血或可疑藥物服用史；冷凝集素效價(jià)正常，可以考慮溫抗體型AIHA的診斷。Coombs試驗(yàn)陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，糖皮質(zhì)激素或切脾有效，除外其他HA（特別是遺傳性球形細(xì)胞增多癥），可診斷為Coombs試驗(yàn)陰性的AIHA。排除各種繼發(fā)性AIHA的可能，無病因查到者診斷為原發(fā)性AIHA。繼發(fā)性AIHA必須明確引起溶血的誘發(fā)疾病，可依據(jù)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。
治療
潑尼松1～1.5mg/（kg·d）分次口服。如治療3周無效，則更換其他療法。紅細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常后，維持治療劑量1個(gè)月。然后緩慢減量，小劑量潑尼松（5～10mg/d）持續(xù)至少6個(gè)月。82％的患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13％～16％的患者在撤除糖皮質(zhì)激素后能獲長期緩解。作用機(jī)制：①抑制抗體產(chǎn)生，②減低抗體對(duì)紅細(xì)胞膜上抗原的親和力，③減少巨噬細(xì)胞上的IgG及C3受體，或抑制受體與紅細(xì)胞相結(jié)合。大劑量免疫球蛋白靜脈注射或血漿置換術(shù)也可取得一定療效，但作用不持久。
（二）脾切除
脾是產(chǎn)生抗體的器官，又是致敏紅細(xì)胞的主要破壞場所。溫抗體型AIHA切脾后，雖然紅細(xì)胞仍被致敏，但抗體對(duì)紅細(xì)胞壽命的影響卻減小了，術(shù)后有效率為60％。間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性或抗體為IgG型者，切脾療效可能較好。術(shù)后復(fù)發(fā)病例再用糖皮質(zhì)激素治療，仍可有效。
（三）免疫抑制劑
指征：①糖皮質(zhì)激素和脾切除都不緩解者；②脾切除有禁忌者；③潑尼松量需10mg/d以上才能維持緩解者。常用達(dá)那唑，霉酚酸酯（MMF，驍悉），抗CD20的單抗（rituximab，美羅華），硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺等，可與激素同用?？偗煶碳s需半年左右。任何一種免疫抑制劑試用4周如療效不佳，應(yīng)改用其他制劑。療程中須觀察藥物的不良反應(yīng)。
（四）貧血較重者應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。
（五）繼發(fā)性AIHA積極尋找病因，治療原發(fā)病。
參看
參考文獻(xiàn)
《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
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