普通外科/膽囊炎、膽石癥臨床表現(xiàn)

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普通外科學(xué)

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（一）癥狀

（1）急性膽囊炎①腹痛：常因飲食不當(dāng)、飽食或脂餐、過勞或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜間突然發(fā)作，上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)。常伴有惡心嘔吐，病人坐臥不安、大汗淋漓，隨著病情的發(fā)展，腹痛可呈持續(xù)或陣發(fā)性加劇，范圍擴大，甚至呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動體位亦可使腹痛加重，說明炎癥已波及到膽管周圍和腹膜。絞痛時可誘發(fā)心絞痛，心電圖也有相應(yīng)改變，即所謂“膽心綜合征”。②全身表現(xiàn)：早期可無發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，多在38～39℃間，當(dāng)有化膿性膽囊炎或并發(fā)膽管炎時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。嚴重者可出現(xiàn)中毒性休克。③消化道癥狀：患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，吐物多為胃內(nèi)容物或膽汁。④黃疸：1／3病人因膽囊周圍肝組織及膽管炎、水腫或梗阻，可出現(xiàn)不同程度的黃疸。

（2）急性化膿性膽管炎亦可具有上述急性膽囊炎的類似癥狀。但主要癥狀是：①腹痛：病人常為突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，有時放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐。②寒戰(zhàn)高熱：體溫高達40～41℃。是膽管內(nèi)感染向上擴散，細菌和內(nèi)毒素進入血流引起的中毒反應(yīng)。③黃疸：乃因結(jié)石梗阻、膽道內(nèi)壓力增高，膽汁自毛細膽管中溢出，進入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結(jié)果。一般在發(fā)病后12～24小時出現(xiàn)。膽總管下端完全阻塞時，黃疸較深。當(dāng)結(jié)石松動浮起或排出時，黃疸可減輕或消退，結(jié)石再次梗阻時，癥狀復(fù)現(xiàn)，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動狀態(tài)，這是本病特點。發(fā)病1～2天內(nèi)，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。上述腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸是膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)，稱為復(fù)科氏（Charcot)三聯(lián)征。若膽管梗阻及感染嚴重、梗阻不能及時解除，病情繼續(xù)發(fā)展，很快惡化，中毒癥狀進一步加重，血壓下降、脈搏細弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。即在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降及精神異常，稱為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯(lián)征。它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎（AcuteObstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎（AcuteCholangitis of　SevereType,ACST)。如治療不及時，可在1～2天內(nèi)，甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。若為肝內(nèi)膽管炎者，同樣可出現(xiàn)上述三聯(lián)征等急性膽管炎表現(xiàn)，其腹痛特點為上腹持續(xù)脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續(xù)劇烈疼痛者，多有肝內(nèi)膽管結(jié)石；一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、阻塞者，可無黃疸或輕度黃疸，雙側(cè)肝內(nèi)大膽管阻塞時，同樣出現(xiàn)夏科氏三聯(lián)征及ACST。

2．慢性期（發(fā)作間歇期）

（1）慢性非結(jié)石性膽囊炎其臨床表現(xiàn)多不典型，平素多為右上腹或上腹不同程度的隱痛或刺痛，同時感到右肩胛下區(qū)疼痛，常伴有上腹飽脹、暖氣、惡心嘔吐等消化不良的癥狀，過多脂餐或勞累后癥狀加重?？砷g歇性發(fā)作，發(fā)作時間不長。膽囊管有梗阻時，可出現(xiàn)絞痛，很少出現(xiàn)黃疸、發(fā)冷發(fā)燒，病變波及十二指腸時，可有十二指腸潰瘍的表現(xiàn)。

（2）慢性結(jié)石性膽囊常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3：1），多有反復(fù)發(fā)作或絞痛史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。平時可有右上腹隱痛、腹脹、暖氣和厭油等消化不良癥狀，類似“胃病”，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區(qū)及右腰部牽扯痛，誤為“肝炎”。有時出現(xiàn)脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛。發(fā)作時可伴有發(fā)熱，少有寒戰(zhàn)或黃疸。較大結(jié)石有時長期無癥狀。

（3）慢性膽管炎與膽管結(jié)石其臨床表現(xiàn)亦不典型，可無癥狀或類似慢性膽囊炎的征象。有反復(fù)發(fā)作上腹痛史，病程較長，如為原發(fā)性膽管結(jié)石者，病史冗長，甚至可追朔到幼年時有腹痛和吐蛔蟲史、或多次膽道手術(shù)史。如膽總管嚴重梗阻則黃疸持續(xù)，感染不重可無高熱，如梗阻不完全，可無黃疸。慢性肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可能僅表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉(zhuǎn)氨酶不規(guī)則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。

（二）體征

急性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），因其炎癥波及到膽囊周圍和腹膜。表現(xiàn)局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時約1／3～1／2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy）氏征陽性，即在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時，病人感到疼痛而停止呼吸。有反復(fù)發(fā)作史者可觸摸不到膽囊，但常有肝大，偶有脾大。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。1／3患者出現(xiàn)輕度黃疸。

慢性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，此時右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動，易誤為右腎下垂。

膽（肝）總管結(jié)石并急性膽管炎時，除有黃疸外，上腹劍突下或右上腹壓痛、腹肌緊張較明顯，肝腫大并有觸痛，肝區(qū)叩擊痛。1／3的病人可觸及腫大的膽囊、有壓痛。如膽囊管匯合處近端梗阻、或膽囊原有病變，則摸不到膽囊。而慢性膽管炎膽管結(jié)石者，可有／無黃疸，上腹、右上腹有深壓痛、無肌緊張，如長期梗阻，則可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門脈高壓的體征、脾腫大。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)急性感染時的主要體征：無／有黃疸、上腹劍突下壓痛、可有肌緊張，患側(cè)肝臟腫大、觸痛、肝區(qū)叩擊痛等。慢性期多無明確陽性體征。

（三）實驗室檢查

膽囊為膽石癥急性發(fā)作期，白細胞總數(shù)和中性白細胞計數(shù)增高，與感染程度呈比例上升。當(dāng)有膽（肝）總管或雙側(cè)肝管梗阻時，肝功能測定，顯示有一定損害，呈現(xiàn)梗阻黃疸：黃疸指數(shù)、血清膽紅素、一分鐘膽紅素、AKP、LDH、γ－GT等均有升高，而轉(zhuǎn)氨酶升高不顯，一般在400μ以下，與膽紅素升高不成比便，提示為梗阻性黃疸。一側(cè)肝管梗阻，黃疸指數(shù)與血清膽紅素水平多正常，但AKP、LDH、γ－GT往往升高。尿三膽僅膽紅素陽性、尿膽元及尿膽素陰性，但肝功損害嚴重時均可陽性。尿中可見蛋白及顆粒管型等，顯示腎功損害。如出現(xiàn)ACST者血培養(yǎng)可為陽性。血尿淀粉酶測定可顯示升高；血化學(xué)及血氣分析，可顯示不同程度的酸中毒指標(biāo)。