急診醫(yī)學(xué)/意識(shí)障礙的臨床分類

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急診醫(yī)學(xué)

總論
- 意識(shí)障礙和昏迷

為了確定意識(shí)障礙的程度，國外制訂了一些量表，1974年Teasdale和Jennett制訂出Glasgow昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS），見表8-1。

表8-1Glasgow昏迷量表

最佳的睜眼反應(yīng)	有目的地和自發(fā)性地	4
	口頭命令	3
	疼痛刺激	2
	無反應(yīng)	1
最佳的口語反應(yīng)	定向和對(duì)答	5
	失定向	4
	不恰當(dāng)?shù)脑~匯	3
	含混的發(fā)音	2
	無反應(yīng)	1
最佳的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)	服從口頭命令	6
	對(duì)疼痛的局部反應(yīng)	5
	對(duì)疼痛的逃避反應(yīng)	4
	屈曲反應(yīng)（去皮層強(qiáng)直）	3
	伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）	2
	無反應(yīng)	1

量表最高分是15分，最低分是3分，分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。這個(gè)量表簡單易行，比較實(shí)用。但小孩，特別是3歲以下的孩子因不合作無法用；老年人反應(yīng)遲鈍常得低分；言語不通、聾啞人、精神病人等使用也受限制，特別是昏迷前的意識(shí)障礙無法用量表來判斷。

根據(jù)我們的臨床觀察和體會(huì)，我們把意識(shí)障礙和昏迷根據(jù)意識(shí)障礙的程度，意識(shí)范圍的大小，思維內(nèi)容和腦干反射分成下述幾類。

一、意識(shí)模糊（cloudiness）

往往突然發(fā)生，意識(shí)輕度不清晰，表現(xiàn)為迷罔、茫然，為時(shí)短暫。醒后定向力、注意力、思維內(nèi)容均無變化。但情感反應(yīng)強(qiáng)烈，如哭泣、躁動(dòng)等。常見于車禍引起的腦振蕩或強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后。

二、啫睡狀態(tài)(somnolent state)

意識(shí)較不清晰，整天睡，喚醒后定向力仍完整，意識(shí)范圍不縮小，但注意力不集中，如不繼續(xù)對(duì)答，又重新陷入睡眠狀態(tài)。思維內(nèi)容開始減少。常見于顱內(nèi)壓增高或器質(zhì)性腦病的早期。

三、朦朧狀態(tài)(twilight state)

意識(shí)不清晰，主要表現(xiàn)為意識(shí)范圍的縮小。也就是說，患者可以感知較大范圍的事物，但對(duì)其中的細(xì)節(jié)感知模糊，好像在黃昏時(shí)看物體，只能看到一個(gè)大致的輪廓。定向力常有障礙，思維內(nèi)容也有變化，可出現(xiàn)片斷的錯(cuò)覺、幻覺。情感變化多，可高亢，可深沉，也可緘默不語。此狀態(tài)往往突然中止，醒后僅保留部分記憶。常見于癔病發(fā)作時(shí)。

四、混濁狀態(tài)(confusing state)

或稱精神錯(cuò)亂狀態(tài)(psycho-derangement)，意識(shí)嚴(yán)重不清晰。定向力和自知力均差。思維凌亂，出現(xiàn)幻覺和被害妄想。神情緊張、不安、恐懼，有時(shí)尖叫。癥狀波動(dòng)較大，時(shí)輕時(shí)重，持續(xù)時(shí)間也較長?？蓯夯蓽\昏迷狀態(tài)，也可減輕成嗜睡狀態(tài)。常見于中毒性或代謝性腦病。

五、譫妄狀態(tài)(delirium state)

意識(shí)嚴(yán)重不清晰。定向力差，自知力有時(shí)相對(duì)較好。注意力渙散。思維內(nèi)容變化多，常有豐富的錯(cuò)幻覺，而以錯(cuò)視為主，常形象逼真，因此恐懼、外逃或傷人。急性譫妄狀態(tài)多見于高熱或中毒，如阿托品類藥物中毒。慢性譫妄狀態(tài)多見于酒精中毒。

在美國，未達(dá)到昏迷的意識(shí)障礙常通稱為譫妄狀態(tài)，很少細(xì)分為混濁狀態(tài)、精神錯(cuò)亂狀態(tài)或譫妄狀態(tài)等。

六、昏睡狀態(tài)(sopor state)

或稱淺昏迷狀態(tài)(slight coma)，意識(shí)嚴(yán)重不清晰。對(duì)外界刺激無任何主動(dòng)反應(yīng)，僅在疼痛刺激時(shí)才有防御反應(yīng)。有時(shí)會(huì)發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫。無任何思維內(nèi)容。整天閉目似睡眠狀。反射無何變化，咳嗽、吞咽、噴嚏、角膜等腦干反射均存在。

七、昏迷狀態(tài)(coma)

意識(shí)嚴(yán)重不清晰。對(duì)外界刺激無反應(yīng)，疼痛刺激也不能引起防御反應(yīng)。無思維內(nèi)容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射遲鈍。腱反射減弱，往往出現(xiàn)病理反射。

八、深昏迷狀態(tài)(deep coma)

最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。一切反射包括腱反射和腦干反射均消失。肌張力低下。有時(shí)病理反射也消失。個(gè)別病人出現(xiàn)去大腦或去皮層發(fā)作。

九、木僵狀態(tài)(stupor state)

指一種特殊的意識(shí)狀態(tài)，患者意識(shí)不清楚，但整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對(duì)外界刺激無反應(yīng)。植物神經(jīng)功能紊亂突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不規(guī)則、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。有時(shí)稱為睜眼昏迷、去大腦狀態(tài)或植物人。常見于彌散性腦病的后遺癥。

除了上述幾種意識(shí)障礙的類型外，還有些特殊的意識(shí)障礙，如動(dòng)作不能性緘默(akineticmutism)和閉鎖綜合征(locked-in syndrome)等。兩者臨床表現(xiàn)和木僵狀態(tài)相似，但均保留部分意識(shí)或完全清醒，只是不能表達(dá)而已。