急性腦內(nèi)血腫
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急性腦內(nèi)血腫是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫，可發(fā)生在腦組織的任何部位，好發(fā)于額葉及顳葉前端，占總數(shù)的80%，其次是頂葉和枕葉約占10%左右，其余則分別位于腦深部、腦基底節(jié)、腦干及小腦內(nèi)等處。位于額、顳前份和底部的淺層腦內(nèi)血腫，往往與腦挫裂傷及硬腦膜下血腫相伴發(fā)，臨床表現(xiàn)急促。深部血腫，多于腦白質(zhì)內(nèi)，系因腦受力變形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血較少、血腫較小時(shí)，臨床表現(xiàn)亦較緩。血腫較大時(shí)，位于腦基底節(jié)、丘腦或腦室壁附近的血腫，可向腦室潰破造成腦室內(nèi)出血，病情往往重篤，預(yù)后不良。
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急性腦內(nèi)血腫的病因
(一)發(fā)病原因
急性腦內(nèi)血腫即傷后3天內(nèi)血腫形成并產(chǎn)生臨床癥狀及體征，以額葉及顳葉前部和底側(cè)最為常見(jiàn)，多與腦挫裂傷及硬膜下血腫并存，系因頂后及枕部著力外傷致額極、顳極和額顳葉底面嚴(yán)重腦挫裂傷，皮質(zhì)下動(dòng)靜脈撕裂出血所致。因著力點(diǎn)處直接打擊所致沖擊傷或凹陷骨折所致腦內(nèi)血腫較少見(jiàn)，約占10%，可見(jiàn)于額葉、頂葉、顳葉、小腦等處。因腦受力變形或因剪力作用致腦深部血管撕裂出血所致基底節(jié)區(qū)、腦干及腦深部血腫罕見(jiàn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
血腫形成的初期僅為一血凝塊，淺部者周圍常與挫碎的腦組織相混雜，深部者周圍亦有受壓壞死、水腫的組織環(huán)繞。約4～5天之后血腫開(kāi)始液化，變?yōu)樽睾稚惻f血液，周圍有膠質(zhì)細(xì)胞增生，此時(shí)，手術(shù)切除血腫可見(jiàn)周界清楚，幾乎不出血。至2～3周之后，血腫表面有包膜形成，內(nèi)貯黃色液體，并逐漸成為囊性病變，相鄰腦組織可見(jiàn)含鐵血黃素沉著，局部腦回變平、加寬、變軟，有波動(dòng)感，但臨床上已無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。
急性腦內(nèi)血腫的癥狀
急性外傷性腦內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)，與血腫的部位及合并損傷的程度相關(guān)。額葉、顳葉血腫多因合并嚴(yán)重腦挫傷或硬膜下血腫，多表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及意識(shí)障礙，而缺少定位癥狀與體征。腦葉血腫及挫傷累及主要功能區(qū)或基底節(jié)區(qū)血腫可表現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等，小腦血腫表現(xiàn)同側(cè)肢體共濟(jì)及平衡功能障礙，腦干血腫表現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性癱瘓。頂枕及顳后著力的對(duì)沖性顱腦損傷所致腦內(nèi)血腫患者，傷后意識(shí)障礙較重且進(jìn)行性加重，部分有中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期或清醒期，病情惡化迅速，易形成小腦幕切跡疝。顱骨凹陷骨折及沖擊傷所致腦內(nèi)血腫，腦挫傷相對(duì)局限，意識(shí)障礙少見(jiàn)且多較輕，除表現(xiàn)局部腦功能損害癥狀外，常有頭疼、嘔吐、眼底水腫等顱內(nèi)壓增高的征象，尤其是老年病人因血管脆性增加，較易發(fā)生腦內(nèi)血腫。
急性腦內(nèi)血腫與腦挫裂傷硬腦膜下血腫相似，病人于顱腦損傷后，隨即出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及腦受壓征象時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行CT掃描，以明確診斷。由于這類血腫多屬?gòu)?fù)合性血腫，且常為多發(fā)性，故而根據(jù)受傷機(jī)制分析判斷血腫的部位及影像學(xué)的檢查，十分重要，否則，于術(shù)中容易遺漏血腫，應(yīng)予注意。急性期90%以上的腦內(nèi)血腫均可在CT平掃上顯示高密度團(tuán)塊，周圍有低密度水腫帶，但2～4周時(shí)血腫變?yōu)榈让芏?，易于漏診，至4周以上時(shí)則呈低密度，又復(fù)可見(jiàn)。此外，遲發(fā)性腦內(nèi)血腫是遲發(fā)性血腫較多見(jiàn)者，應(yīng)提高警惕，必要時(shí)應(yīng)作CT復(fù)查。
急性腦內(nèi)血腫的診斷
急性腦內(nèi)血腫的檢查化驗(yàn)
1.CT掃描 表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形均一高密度腫塊，CT值為50～90Hu，周圍有低密度水腫帶，伴有腦室池形態(tài)改變，中線結(jié)構(gòu)移位等占位效應(yīng)。常伴有腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)。
2.MRI 多不用于急性期腦內(nèi)血腫的檢查。多表現(xiàn)為T1等信號(hào)，T2低信號(hào)，以T2低信號(hào)更易顯示病變。
急性腦內(nèi)血腫的鑒別診斷
急性外傷性腦內(nèi)血腫，在CT應(yīng)用之前，難以與腦挫傷、局限性腦水腫腫脹、硬膜下血腫等鑒別，受傷機(jī)制、傷后臨床表現(xiàn)等可做出初步定位，診斷性穿刺、手術(shù)探查是確診和治療的方法。CT問(wèn)世以來(lái)，及時(shí)CT掃描可以確定診斷。
急性腦內(nèi)血腫的并發(fā)癥
1.如進(jìn)行手術(shù)治療后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無(wú)復(fù)發(fā)性及遲發(fā)性血腫，應(yīng)及時(shí)處理。
3.重癥患者易并發(fā)上消化道出血，應(yīng)早期采取相應(yīng)措施加以預(yù)防。
4.長(zhǎng)期昏迷患者易發(fā)生肺部感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、下丘腦功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、褥瘡等，在加強(qiáng)護(hù)理措施的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)的處理。
急性腦內(nèi)血腫的西醫(yī)治療
(一)治療
對(duì)急性腦內(nèi)血腫的治療與急性硬腦膜下血腫相同，均屬腦挫裂傷復(fù)合血腫，兩者還時(shí)常相伴發(fā)。手術(shù)方法多采用骨窗或骨瓣開(kāi)顱術(shù)，于清除硬腦膜下血腫及挫碎糜爛腦組織后，應(yīng)隨即探查額、顳葉腦內(nèi)血腫，予以清除。如遇有清除血腫后顱內(nèi)壓緩解不明顯，或仍有其他可疑之處，如腦表面挫傷、腦回膨隆變寬，捫之有波動(dòng)時(shí)，應(yīng)行穿刺。對(duì)疑有腦室穿破者，尚應(yīng)行腦室穿刺引流。對(duì)單純性腦內(nèi)血腫，發(fā)展較緩的亞急性病人，則應(yīng)視顱內(nèi)壓增高的情況而定，如為進(jìn)行性加重，有形成腦疝之趨勢(shì)者，仍以手術(shù)治療為宜。至于手術(shù)方法是采用開(kāi)顱或是鉆孔沖洗引流，則應(yīng)根據(jù)血腫的液態(tài)部分多寡而定，如果固態(tài)成分為多時(shí)，仍以手術(shù)切開(kāi)徹底排出血腫為妥。
近年來(lái)，由于CT的日益普及和穿刺技術(shù)的不斷改進(jìn)，穿刺治療腦內(nèi)血腫被越來(lái)越多的醫(yī)生采用，成功率不斷提高，腦內(nèi)血腫量及合并傷程度相同的病人，應(yīng)用穿刺治療成功后，其后遺癥較開(kāi)顱手術(shù)者輕，治愈率高。
有少部分腦內(nèi)血腫雖屬急性，但腦挫裂傷不重，年齡大，血腫較小，不足20ml，臨床癥狀輕，神志清楚，位于非主要功能區(qū)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，病情穩(wěn)定，或顱內(nèi)壓測(cè)定不超過(guò)3.33kPa(25mmHg)者，亦可采用非手術(shù)治療。對(duì)少數(shù)慢性腦內(nèi)血腫，已有囊變者，顱內(nèi)壓正常，則無(wú)需特殊處理，除非有難治性癲癇外，一般不考慮手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
腦內(nèi)血腫量大或合并損傷嚴(yán)重者，病情惡化迅速，手術(shù)前神志清楚的病人術(shù)后病死率為6%，而術(shù)前昏迷的病人則高達(dá)45%。高齡病人及顳葉血腫病人病死率相對(duì)較高。單純性血腫、病情進(jìn)展較慢者，及時(shí)手術(shù)或穿刺治療，預(yù)后多較好。
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