小兒糖原貯積病Ⅲ型
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糖原貯積病(glycogen storage disease,GSD)是常染色體隱性遺傳疾病，，一類先天性酶（脫支酶）缺陷所造成的糖原代謝障礙疾病。糖原貯積病Ⅲ型(Glycogen storagy disease type Ⅲ)即CoriⅢ型糖原貯積綜合征,又稱Cori病、脫支酶缺乏癥、Forbes病、局限性糊精病(Limited dextrinosis)、脫支酶糖原貯積病(Debrancher glycogen storage disease)、Forbes綜合征等。本病肝臟損害最為嚴(yán)重。
目錄 |
小兒糖原貯積病Ⅲ型的病因
【發(fā)病原因】
已經(jīng)證實(shí)糖原合成和分解代謝中所必需的各種酶至少有8種，由于遺傳性糖原代謝障礙致使這些酶缺陷，糖原在組織內(nèi)過多沉積而引起的疾病，稱為糖原貯積病。根據(jù)引起糖原代謝障礙的酶缺陷和過量糖原在體內(nèi)沉積的組織不同，可分為12種類型，其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ型以肝臟病變?yōu)橹?，Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型的肝臟損害最為嚴(yán)重;Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型則以肌肉組織受損為主。除部分肝磷酸化酶激酶缺陷為X連鎖隱性遺傳外，其余都是常染色體隱性遺傳疾病。本病是常染色體隱性遺傳疾病，是由于脫支酶缺乏所致。
【發(fā)病機(jī)制】
本型的肝組織病理變化與GSD-Ⅰ者類似，肝糖原含量可高達(dá)17%;但本型甚少脂肪變性，且纖維化明顯，臨床上不累及腎臟，甚少發(fā)生嚴(yán)重低血糖，心衰和心律失常罕見，可資鑒別。肌組織受損者常見糖原累積于肌原纖維之間及肌纖維膜下等部位。
脫支酶具有兩種催化酶活力，即淀粉-1，6-葡糖苷酶(amylo-1，6-glucosidase)和低聚-(1，4→1，4)-葡聚糖轉(zhuǎn)移酶(oligo-1，4-1，4-glucantransferase)，其編碼基因位于1p21。當(dāng)糖原外層葡萄糖直鏈在分支點(diǎn)前僅存4個(gè)葡萄糖殘基時(shí)，低聚-(1，4→1，4)-葡聚糖轉(zhuǎn)移酶將其中3個(gè)殘基轉(zhuǎn)移至其他直鏈以保證磷酸化酶的作用繼續(xù)進(jìn)行;與此同時(shí)，淀粉-1，6-葡糖苷酶即可解除分支點(diǎn)上以α-1，6-鍵連接的葡糖分子。脫枝酶缺乏時(shí)，糖原分解不能正常進(jìn)行，致使1，6糖苷鍵連接點(diǎn)數(shù)量增多和糖原分子結(jié)構(gòu)異常。根據(jù)酶缺陷和累及組織器官的不同情況，本病又分為數(shù)個(gè)亞型：患兒肝臟和肌肉中酶活力均缺損者屬Ⅲa型，最為多見;僅肝臟中酶活力缺陷者屬Ⅲb型，約占15%。
小兒糖原貯積?、笮偷陌Y狀
【臨床診斷】
本型臨床癥狀遠(yuǎn)較GSD-Ⅰ為輕緩，單憑體檢不能與GSD-Ⅰ相鑒別。但本病不累及腎臟，甚少發(fā)生嚴(yán)重低血糖，心衰和心律失常罕見，可與之鑒別。 癥狀：以生長遲緩和肝大為主訴，且常在4～6歲時(shí)出現(xiàn)脾大。部分患兒在青春期階段肝臟明顯縮小，生長發(fā)育亦有改善，機(jī)制不明。亦有個(gè)別患兒病情持續(xù)發(fā)展至肝硬化、肝功能衰竭。除肝臟外，肌組織亦常被累及，表現(xiàn)為肌無力，在行走過速或爬坡時(shí)尤為明顯，甚至發(fā)生肌痙攣，少數(shù)呈進(jìn)行性肌病。病變涉及心肌者出現(xiàn)心臟增大和心電圖異常。
1.血糖測試：空腹腎上腺素或胰高血糖素試驗(yàn)反應(yīng)差，若進(jìn)食數(shù)小時(shí)后再做試驗(yàn)，則反應(yīng)正常。胰高血糖素試驗(yàn)可與von Gierke病相鑒別。具體方法為：給本病征患者時(shí)，肌內(nèi)注射胰高血糖素0.5mg后血糖上升3～4mmol/L(54～72mg/ml)，在2次試驗(yàn)中乳酸濃度不變。
2. 紅細(xì)胞或白細(xì)胞中酶的測定：脫支酶活性的測定均較正常人明顯降低，多數(shù)僅50%或更低，可明確診斷。
3.局限性糊精試驗(yàn)：紅細(xì)胞、肌肉或肝臟中有局限性糊精，有助診斷。
小兒糖原貯積?、笮偷脑\斷
小兒糖原貯積?、笮偷臋z查化驗(yàn)
1.血糖測試：空腹腎上腺素或胰高血糖素試驗(yàn)反應(yīng)差，若進(jìn)食數(shù)小時(shí)后再做試驗(yàn)，則反應(yīng)正常。胰高血糖素試驗(yàn)可與von Gierke病相鑒別。具體方法為：給本病征患者時(shí)，肌內(nèi)注射胰高血糖素0.5mg后血糖上升3～4mmol/L(54～72mg/ml)，在2次試驗(yàn)中乳酸濃度不變。半乳糖和果糖耐量試驗(yàn)正常。由于患兒的葡萄糖異生機(jī)制正常，故給予蛋白質(zhì)或氨基酸可使血糖上升。在餐后1～3h進(jìn)行胰高糖素或腎上腺素試驗(yàn)亦可使患兒血糖上升，但如在饑餓14h后進(jìn)行試驗(yàn)則無效應(yīng)。說明糖原水解過程進(jìn)行至分支點(diǎn)處即被阻斷。
2.血液檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，血脂增高程度不一，與其低血糖發(fā)作是否嚴(yán)重有關(guān)。血清乳酸和尿酸一般正常。
3. 紅細(xì)胞或白細(xì)胞中酶的測定：脫支酶活性的測定均較正常人明顯降低，多數(shù)僅50%或更低，可明確診斷。
4.局限性糊精試驗(yàn)：紅細(xì)胞、肌肉或肝臟中有局限性糊精，有助診斷。
上述功能試驗(yàn)可用做輔助診斷，確診仍需依據(jù)肝臟和肌肉中脫支酶活力測定，部分患兒外周紅細(xì)胞中亦可能呈現(xiàn)糖原累積和酶活力缺陷。常規(guī)做X線胸片、B超、心電圖和肌電圖檢查。一般可見肝臟增大，脾臟增大?；蚩砂l(fā)現(xiàn)心臟中度肥大和心電圖異常。檢測培養(yǎng)的羊水細(xì)胞或絨毛細(xì)胞中的脫支酶可以提供產(chǎn)前診斷依據(jù)，可用的方法包括：①免疫印跡分析;②脫支酶活力的定性或定量法。由于這兩種細(xì)胞中脫支酶活力相對(duì)均較低，因此技術(shù)上比較困難。
小兒糖原貯積?、笮偷蔫b別診斷
1.與GSD-Ⅰ鑒別：本型的肝組織病理變化與GSD-Ⅰ者類似，但本型甚少脂肪變性，且纖維化明顯，臨床上不累及腎臟，甚少發(fā)生嚴(yán)重低血糖，心衰和心律失常罕見，可資鑒別。
2.與von Gierke病相鑒別：可用胰高血糖素試驗(yàn)。正常人注射胰高血糖素30min之內(nèi)，血糖至少增高3.9mmol/L;而von Gierke病血糖增高<1.7mmol/L，空腹和進(jìn)食后皆如此，依此可與GSD-Ⅲ相鑒別，后者如在進(jìn)餐后2h給予胰高血糖素，血糖濃度將明顯增高。腎上腺素耐量試驗(yàn)并不優(yōu)于胰高血糖素耐量試驗(yàn)，并可能引起不良副作用。給von Gierke病人進(jìn)食半乳糖或果糖不導(dǎo)致血糖水平增高，此種耐量試驗(yàn)當(dāng)盡量不做，因可導(dǎo)致嚴(yán)重酸中毒。
小兒糖原貯積?、笮偷牟l(fā)癥
生長遲緩，出現(xiàn)脾大，少數(shù)呈進(jìn)行性肌病。罕見低血糖發(fā)作。個(gè)別患兒病情持續(xù)發(fā)展至以下疾病：
1.肝硬化：臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。臨床上以肝功能損害和門脈高壓癥為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。
2.肝功能衰竭：由于肝細(xì)胞受到廣泛、嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體代謝功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征，簡稱肝衰竭。肝衰竭發(fā)生于許多嚴(yán)重的肝臟疾病過程中，癥候險(xiǎn)惡，預(yù)后多不良。
小兒糖原貯積?、笮偷念A(yù)防和治療方法
對(duì)于遺傳性疾病，預(yù)防是最好的手段。
孕婦需重視產(chǎn)前檢查。
小兒糖原貯積?、笮偷奈麽t(yī)治療
(一)治療
本病是常染色體隱性遺傳疾病，一類先天性酶(脫支酶)缺陷所造成的糖原代謝障礙疾病。目前醫(yī)學(xué)界尚無較好的醫(yī)療手段。飲食治療方案仍在探索中?？梢栽谌臻g給予高蛋白飲食，夜間予以鼻飼高蛋白液體;也可采用與治療GSD-Ⅰ相似的高淀粉飲食。經(jīng)恰當(dāng)?shù)娘嬍持委熀?，患?a href="/w/%E8%A1%80%E7%B3%96" title="血糖">血糖可以保持正常，轉(zhuǎn)氨酶值下降，生長情況改善。
(二)預(yù)后
本病征一般預(yù)后尚好，患兒至發(fā)育年齡后肌肉癥狀、肝大常有減輕，曾有活到50歲以上的報(bào)告。
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