家庭診療/神經(jīng)源性膀胱

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神經(jīng)源性膀胱是指因損傷部分神經(jīng)系統(tǒng)而引起的正常膀胱功能的喪失。

神經(jīng)源性膀胱可因疾病，損傷或影響大腦脊髓、支配膀胱或其出口(膀胱進入尿道的開口)或兩者的神經(jīng)的先天性缺陷所致。神經(jīng)源性膀胱可能是不能收縮的低張性(無收縮性)和不能完全排空或高張性(痙攣性)，通過未受控制的反射而排空。

病因

低張性膀胱通常是因支配膀胱的局部神經(jīng)中斷所引起。小孩最常見的原因是脊髓先天性缺陷，如脊柱裂或脊髓脊膜突出(脊髓通過椎骨而突出)(見出生缺陷)。

高張性膀胱通常由于脊髓或腦對膀胱的正常神經(jīng)支配中斷。常見的原因是損傷或疾病，如多發(fā)性硬化癥，它可影響脊髓，也可導致下肢癱瘓(截癱)或上肢和下肢的癱瘓(四肢癱)。常常這種損傷首先引起膀胱弛緩，持續(xù)幾天、幾周或幾個月(休克期)，以后可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邚埿圆⑶也蛔灾鞯嘏趴铡?/p>

癥狀

根據(jù)膀胱是低張性或高張性，癥狀變化較大。

因低張性膀胱常常不能排空，它不斷伸展直至變得非常大。膀胱的這種擴張通常不引起疼痛，因為膀胱是緩慢擴張的并且很久或沒有局部神經(jīng)支配。有些病人膀胱保持擴張狀態(tài)，但不停地漏出少量尿液(溢尿)。低張性膀胱病人，膀胱

感染常見，因為膀胱中的殘余尿提供了細菌生長的條件，尤其是需長期留置導尿管有慢性膀胱感染的病人。膀胱感染的癥狀取決于殘存功能的神經(jīng)支配情況。

高張性膀胱可以不自主地充盈和排空并有不同程度的先兆，因為它是通過反射收縮和排空的(不自主性)。

無論低張性或高張性膀胱，從膀胱向上通過輸尿管的壓力和尿液的反流可損害腎臟。有脊髓損傷的病人，由于膀胱的收縮與膀胱開口處的松弛不能協(xié)調(diào)一致，因此膀胱內(nèi)壓持續(xù)升高并且使膀胱不能排出尿液。

診斷

常常醫(yī)生在檢查下腹部時可發(fā)現(xiàn)一長大的膀胱，用不透X線的造影劑經(jīng)靜脈注入(靜脈尿路造影術(shù))或經(jīng)導管注入膀胱(膀胱造影術(shù))及尿道(尿道造影術(shù))進行X線影像學檢查，可提供更多的信息(見腎臟和尿路生物學)。X線片可顯示輸尿管和膀胱的大小，結(jié)石和腎臟損害并且為醫(yī)生提供腎臟功能的情況。超聲影像可提供類似的信息。膀胱鏡檢術(shù)是將一根柔軟的膀胱鏡經(jīng)尿道無痛性地插入膀胱，醫(yī)生通過膀胱鏡窺視膀胱內(nèi)病變的一種方法。

排尿后膀胱內(nèi)殘余尿量可經(jīng)尿道插入導管至膀胱，測量引流尿量而得知；連接導管與壓力表(膀胱內(nèi)壓描記法)，可測量膀胱和尿道的內(nèi)壓。

治療

若低張性膀胱是因神經(jīng)損害引起，則需持續(xù)或間斷地將導管經(jīng)尿道插入膀胱引流尿。損傷后導管應(yīng)盡早插入膀胱以阻止膀胱肌肉因過度擴張而受損害及預防膀胱感染。

持續(xù)插入導管女性比男性病人更少引起并發(fā)癥。在男性病人，導管可引起尿道及周圍組織炎癥。但是，無論男性還是女性病人，都喜歡自己定期插入導管(間歇性自身導管插入術(shù))，每日～6次，排空膀胱后拔出。

高張性膀胱病人，若膀胱開口處痙攣使膀胱不能完全排空，也應(yīng)插入導管引流尿。不能自己插管的四肢癱瘓男性病人，應(yīng)切開膀胱開口處的括約肌(關(guān)閉開口處的環(huán)形肌)以利尿排空，并應(yīng)隨身攜帶尿液收集器，可電刺激膀胱、支配膀胱的神經(jīng)或脊髓以誘導膀胱收縮，但這種治療方法目前還處于試驗階段。

藥物治療可增加膀胱的尿貯量。使用松弛膀胱的藥物，如抗膽堿能藥物常可改善高張性膀胱的容量，但是這些藥物常常引起副作用，如口干及便秘，并且用藥物改善神經(jīng)源性膀胱病人膀胱的排空是很困難的。

使尿轉(zhuǎn)流入在腹壁制作的體外開口(造瘺術(shù))或增加膀胱容量的手術(shù)有時受到推崇，這種手術(shù)是切除一小段小腸，將輸尿管與它相連，并將腸袢吻合于造瘺口，使尿收集于袋中，這種手術(shù)被稱為回腸袢。在擴張膀胱的成形術(shù)中，可用一段小腸擴大膀胱，并且可自己插管。對嬰兒，可將膀胱和皮膚開口處吻合(膀胱造口術(shù))，待孩子長大后再施行最后的手術(shù)。

無論使尿轉(zhuǎn)流還是插管，都應(yīng)努力減少尿中形成結(jié)石的危險。密切監(jiān)測腎臟功能情況，若發(fā)生腎臟感染立即治療，鼓勵每日至少飲2000ml水。癱瘓病人應(yīng)隨時翻身，未癱瘓的病人應(yīng)鼓勵盡可能多走動。雖然各種神經(jīng)源性膀胱病人完全康復的很少見，但有些病人治療后恢復良好。