多發(fā)腦梗死性癡呆
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多發(fā)腦梗死性癡呆(multi-infarct dementia，MID)由加拿大神經(jīng)病學(xué)家Hachinski(1974)提出，是血管性癡呆(VaD)最常見的類型，占39.4%。由于反復(fù)發(fā)生卒中，雙側(cè)半球大腦中動脈或后動脈多個分支供血區(qū)的皮質(zhì)、白質(zhì)或基底核區(qū)受累。導(dǎo)致智能及認(rèn)知功能障礙綜合征，是老年性癡呆的常見病因之一。
目錄 |
多發(fā)腦梗死性癡呆的病因
(一)發(fā)病原因
腦血管性病變是多發(fā)腦梗死性癡呆(MID)的基礎(chǔ)， MID的直接原因，主要是由于動脈粥樣硬化、動脈狹窄和動脈硬化斑塊不斷脫落，引起反復(fù)多發(fā)性腦梗死，繼而導(dǎo)致MID。危險因素可能包括年齡、文化程度低、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失語等。
(二)發(fā)病機(jī)制
頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干等大血管受累，動脈粥樣硬化使管腔狹窄、內(nèi)膜增厚、血栓形成或栓子(多次或一次多個)脫落，可導(dǎo)致大腦皮質(zhì)和半球內(nèi)多發(fā)大面積梗死病灶，多發(fā)性梗死病灶使腦組織容積明顯減少，導(dǎo)致腦萎縮及雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張。當(dāng)梗死腦組織容積超過80～150ml時，臨床可出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)。尤其是額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)等特定部位血管源性損害，常易導(dǎo)致癡呆。
腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見出血性或缺血性損害，缺血性多見。常見的病變是多發(fā)性腔隙性病變或大面積梗死灶，以及頸內(nèi)動脈、大腦中動脈主干和皮質(zhì)支等大血管動脈粥樣硬化病變，腦組織呈彌漫性病灶、多個局限性病灶或多發(fā)腔隙性病灶，以皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害為主。多發(fā)性梗死病灶形成，繼而可導(dǎo)致腦萎縮，腦白質(zhì)萎縮則可引起雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張。
血管病變并非MID的惟一病因，研究發(fā)現(xiàn)許多病人同時存在神經(jīng)變性相關(guān)的癡呆病變，只是臨床表現(xiàn)不明顯，處于亞臨床階段，一旦發(fā)生腦血管病事件，可較迅速出現(xiàn)癡呆綜合征的臨床表現(xiàn)，病理呈混合性癡呆表現(xiàn)。
多發(fā)腦梗死性癡呆的癥狀
1.MID的臨床表現(xiàn)無特異性，患者有多次缺血性腦卒中事件病史，腦梗死局灶性定位體征，如中樞性面舌癱、偏癱、偏身感覺障礙、肌張力增高、錐體束征、假性延髓麻痹、感覺過度和尿便失禁等。
2.MID可急性起病，階段性進(jìn)展，智能損害往往呈斑片狀缺損，精神活動障礙與血管病變損及腦組織的部位和體積有直接關(guān)系。認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為近記憶力和計(jì)算力減退，表情淡漠、焦慮、少語、抑郁或欣快，不能勝任以往熟悉的工作和進(jìn)行正常的交往，外出迷路，不認(rèn)家門，穿錯衣褲，最終生活不能自理。
3.與AD相比，血管性癡呆(VaD)在時間及地點(diǎn)定向、短篇故事即刻和延遲回憶、命名和復(fù)述等方面損害較輕，執(zhí)行功能如自我整理、計(jì)劃、精細(xì)運(yùn)動的協(xié)同作業(yè)等損害較重。不同的血管性病變引起的臨床表現(xiàn)有所不同。
根據(jù)反復(fù)發(fā)生的腦卒中事件、伴發(fā)的神經(jīng)定位體征及認(rèn)知功能障礙等，確診有賴于病理檢查。MID的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.癡呆伴隨腦血管事件突然或緩慢發(fā)生，表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和抑郁等情緒改變。
2.病情呈階段式進(jìn)展，伴失語、偏癱、感覺障礙、偏盲及錐體束征等皮質(zhì)及皮質(zhì)下功能障礙體征，局灶性神經(jīng)功能缺失體征呈零星分布，每次卒中后癥狀加重。
多發(fā)腦梗死性癡呆的診斷
多發(fā)腦梗死性癡呆的檢查化驗(yàn)
腦脊液常規(guī)檢查和測定腦脊液、血清中Apo E多態(tài)性及Tau蛋白定量、β淀粉樣蛋白片段，有診斷與鑒別意義。
1.主要通過患者的日常生活和社會能力評定及神經(jīng)心理測驗(yàn)完成，常用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、韋氏成人智力量表(WAIS-RC)、臨床癡呆評定量表(CDR)和Blessed行為量表(BBBS)等，Hachinski缺血積分(HIS)量表可與變性病癡呆鑒別。
(1)CT掃描：可顯示腦皮質(zhì)和腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的大小不等低密度梗死灶，側(cè)腦室體旁暈狀低密度區(qū)腦白質(zhì)疏松癥(leukoaraeosis)和腦萎縮等。
(2)MRI檢查：可見雙側(cè)基底核、腦皮質(zhì)及白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性T1WI低信號、T2WI高信號，陳舊病灶界限清、信號較低，無明顯占位效應(yīng)，新鮮病灶界限不清，信號強(qiáng)度不明顯，早期T1WI改變可不明顯，T2WI可顯示病灶;病灶周圍腦組織局限性腦萎縮或全腦萎縮。
3.電生理檢查
(1)EEG檢查：正常老年人EEG主要表現(xiàn)為α節(jié)律減慢，α節(jié)律從青壯年10～11Hz減慢為老年期9.5Hz，顳區(qū)出現(xiàn)3～8Hz慢波;雙側(cè)額區(qū)和中央?yún)^(qū)出現(xiàn)彌漫性θ或δ活動，特別在困倦狀態(tài)下顯著提示腦老化;在多發(fā)性腦梗死病灶導(dǎo)致EEG改變的基礎(chǔ)上α節(jié)律進(jìn)一步減慢至8～9Hz以下，雙側(cè)額區(qū)、顳區(qū)和中央?yún)^(qū)出現(xiàn)彌漫性θ波，伴局灶性陣發(fā)高波幅δ節(jié)律。
(2)誘發(fā)電位：MEP和SEP均出現(xiàn)潛伏期延長和波幅下降，大面積腦梗死的陽性率80%～90%或以上，小灶性梗死陽性率30%～50%;約40%的枕葉梗死導(dǎo)致皮質(zhì)盲患者，VEP可顯示異常波形和潛伏期時限延長，視覺恢復(fù)后VEP波形明顯改善;缺血性卒中BAEP的異常檢出率為20%～70%，表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期(IPL)延遲，腦干梗死患者雙側(cè)BAEP異常，Ⅳ～Ⅴ波形消失，絕對潛伏期(PL)延長。
多發(fā)腦梗死性癡呆的鑒別診斷
1.Binswanger病 或稱皮質(zhì)下動脈粥樣硬化性腦病(subcortical atherosclerotic encephalopathy)，是大腦前部皮質(zhì)下白質(zhì)缺血損害導(dǎo)致慢性進(jìn)展性認(rèn)知能力低下、步態(tài)不穩(wěn)和尿便失禁等，頗似正常顱壓性腦積水的臨床表現(xiàn)，無皮質(zhì)損害導(dǎo)致的失用癥或失認(rèn)癥。
2.進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML) 是罕見的多系統(tǒng)疾病，病因不明，可能與病毒感染和免疫功能障礙有關(guān)。病變?yōu)殡p側(cè)半球腦白質(zhì)不對稱多發(fā)性脫髓鞘病灶，鏡下腦組織壞死、炎性細(xì)胞浸潤和膠質(zhì)增生，可有包涵體。影像學(xué)改變與MID相似，但皮質(zhì)不受累，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)通?？梢澡b別。
3.AD伴腦卒中 AD的認(rèn)知障礙呈緩慢進(jìn)展，可有高血壓、糖尿病等卒中危險因素，影像學(xué)顯示腦梗死和腦萎縮，皮質(zhì)萎縮明顯。
4. 常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病(CADASIL) 多見于35～45歲，常有家族史，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的TIA、皮質(zhì)下缺血性梗死及腔隙性梗死，可有偏頭痛、癡呆、假性延髓麻痹、抑郁和尿便失禁等，無高血壓病史。MRI可見皮質(zhì)下或腦橋梗死灶，腦或皮膚活檢可見特征性血管壁變厚、血管平滑肌中層細(xì)胞嗜鋨顆粒沉積。
多發(fā)腦梗死性癡呆的并發(fā)癥
患者常合并有自主神經(jīng)功能紊亂、抑郁癥、精神行為異常。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染及褥瘡等。
多發(fā)腦梗死性癡呆的預(yù)防和治療方法
預(yù)防措施：
1、及早發(fā)現(xiàn)并避免腦卒中的危險因素如高血壓、糖尿病和高脂血癥等并積極治療，高度頸動脈狹窄者可手術(shù)治療。有助于降低血管性癡呆的發(fā)生。
2、戒煙、控制飲酒及合理飲食。
3、有明確遺傳背景者應(yīng)進(jìn)行基因診斷和治療。
多發(fā)腦梗死性癡呆的中醫(yī)治療
依據(jù)中醫(yī)治療精神病以鎮(zhèn)靜、安神、安定為原則，配以清熱解毒中藥。對治療各型精神病作用顯著。臨床上，治療多數(shù)患者，服藥1周內(nèi)狂燥、抑郁、多慮等癥狀消失，患者回復(fù)生活自理。是目前中醫(yī)治療精神病最有效配方。
多發(fā)腦梗死性癡呆的西醫(yī)治療
(一)治療
治療包括治療原發(fā)性腦血管疾病和腦功能恢復(fù)兩方面。
1.治療高血壓 使血壓維持適當(dāng)水平，可阻止和延緩癡呆的發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，VD伴高血壓患者，收縮壓控制在135～150mmHg可改善認(rèn)知功能，低于此水平癥狀惡化。
2.改善腦循環(huán)，增加腦血流量，提高氧利用度
(1)二氫麥角堿類：消除血管痙攣和增加血流量，改善神經(jīng)元功能，常用雙麥角堿0.5～1mg口服，3次/d，以及尼麥角林(麥角溴煙酯)。
(2)鈣離子拮抗藥：增加腦血流、防止鈣超載及自由基損傷，二氫吡啶類如尼莫地平，治療白質(zhì)疏松癥病人伴認(rèn)知障礙，1年后病情平穩(wěn)或改善，二苯烷胺類如氟桂利嗪。
(4)中藥：選用三七總皂苷(血栓通)、葛根素(普樂林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等，有活血化淤、改善血液黏滯度及抗血小板聚集作用。
3.抗血小板聚集 常用阿司匹林75～150mg/d口服，抑制血小板聚集，穩(wěn)定血小板膜，改善腦循環(huán)，防止血栓形成;噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服，作用于細(xì)胞膜，直接影響血小板黏附與聚集，抑制血小板間凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)橋形成。
4.腦代謝劑 促進(jìn)腦細(xì)胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增強(qiáng)病人的反應(yīng)性和興奮性，增強(qiáng)記憶力。
(1)吡咯烷酮：常用吡拉西坦(腦復(fù)康)及茴拉西坦，可增加腦內(nèi)三磷腺苷(ATP)形成和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加葡萄糖利用和蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)大腦半球信息傳遞。
(2)甲氯芬酯：可起中樞激素作用，增加葡萄糖利用，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和改善學(xué)習(xí)記憶功能。
(3)甲磺酸雙氫麥角毒堿(雙氫麥角堿)：增強(qiáng)突觸前神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，刺激突觸后受體，改善神經(jīng)功能及腦細(xì)胞能量平衡。
(4)阿咪三嗪：如阿米三嗪/蘿巴新(都可喜)增加動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加供氧、改善微循環(huán)和腦代謝。
(5)其他如腦蛋白水解物(腦活素)、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A等。
5.腦保護(hù)藥
(1)鈣離子拮抗藥：如尼莫地平和氟桂利嗪。
6.對癥治療
(1)患者有抑郁癥可用選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)，如氟西汀20mg，1次/d，選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)萬拉法新25mg，2～3次/d。
(2)焦慮癥可用安定5mg，3次/d，癥狀明顯可用抗焦慮藥丁螺環(huán)酮30mg/d。
(3)失眠患者白天應(yīng)處于明亮的光線下，為恢復(fù)正常覺醒周期提供良好環(huán)境，可用佐匹克隆等。
7.康復(fù)治療 由于血管性癡呆的智能損害常為斑片狀或非全面性，伴局灶性神經(jīng)體征，康復(fù)治療?？墒盏捷^好療效。康復(fù)要有針對性，包括日常生活能力訓(xùn)練、肌肉關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和言語障礙康復(fù)等。情緒低落和自發(fā)性淡漠是加重癡呆的重要原因，應(yīng)使病人多與外界接觸，參加一定的社交活動。通過中西藥綜合治療、康復(fù)及護(hù)理等提高患者的生活質(zhì)量，使之部分地回歸社會。
(二)預(yù)后
與腦血管病的預(yù)后密切相關(guān)，同時癡呆的預(yù)后因病變部位、范圍不同也不一致，但總認(rèn)知功能衰退的過程，呈不可逆的進(jìn)程，進(jìn)展速度不一。
多發(fā)腦梗死性癡呆的護(hù)理
1、MID的臨床表現(xiàn)無特異性患者有多次缺血性腦卒中事件病史腦梗死局灶性定位體征如中樞性面舌癱偏癱、偏身感覺障礙、肌張力增高錐體束征假性延髓麻痹感覺過度和尿便失禁等。
2、MID可急性起病，階段性進(jìn)展，智能損害往往呈斑片狀缺損，精神活動障礙與血管病變損及腦組織的部位和體積有直接關(guān)系認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為近記憶力和計(jì)算力減退表情淡漠、焦慮、少語抑郁或欣快不能勝任以往熟悉的工作和進(jìn)行正常的交往，外出迷路不認(rèn)家門，穿錯衣褲最終生活不能自理。
3、與AD相比血管性癡呆(VaD)在時間及地點(diǎn)定向短篇故事即刻和延遲回憶命名和復(fù)述等方面損害較輕，執(zhí)行功能如自我整理計(jì)劃精細(xì)運(yùn)動的協(xié)同作業(yè)等損害較重。不同的血管性病變引起的臨床表現(xiàn)有所不同。
多發(fā)腦梗死性癡呆吃什么好？
患者宜多吃什么?
人參：人參有良好的抗衰老、抗疲勞、提高人體的免疫力、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和興奮造血系統(tǒng)功能等作用。改善中老年人的微循環(huán)，提高記憶、學(xué)習(xí)能力。常用于治療各種類型的老年癡呆，尤其適用于心脾氣血兩虛癥，或兼肺氣虧虛、神疲乏力、虛咳喘促、自汗暴脫等癥。發(fā)熱感冒、咳嗽痰多、心肝火旺、濕熱蘊(yùn)阻、食滯不化者慎用。
枸杞子：藥理研究表明枸杞子有降血糖、降血脂、降膽固醇、提高人體免疫功能的作用。常用于治療老年癡呆肝腎虧虛癥，兼有虛勞咳嗽、心煩消渴等癥。
肉蓯蓉：適宜治療各種老年癡呆及肝腎虧虛偏于陽虛，兼有腰膝酸冷、頭昏耳鳴、腸燥便秘等癥的病人。陰虛火旺、實(shí)熱便秘、大便溏泄、痰濕積者忌用。
石菖蒲：有改善記憶能力、擴(kuò)張血管、降壓等作用。常用于治療老年癡呆病，對痰濁阻閉腦絡(luò)癥尤其適宜。
麥門冬：麥門冬是有效的滋養(yǎng)強(qiáng)壯劑，可清肺養(yǎng)陰、益胃生津、除煩寧心、益智補(bǔ)虛。常用于治療老年癡呆病，兼有舌干口渴，心神不安，燥咳痰黏，腸燥便秘，記憶下降等癥。便溏者不宜。
茯苓：具有抗氧化，防衰老，增加免疫力，提高大腦細(xì)胞活性的作用。另外還有鎮(zhèn)靜作用，對神經(jīng)衰弱有效。
遠(yuǎn)志：適宜治療老年癡呆痰濁阻竅癥。
黃芪：有免疫增強(qiáng)和免疫調(diào)節(jié)作用?？蓴U(kuò)張血管，抑制血小板聚集，降低血液粘度，改善血液循環(huán)和腦的灌流量。黃芪中含有鋅等微量元素對防治老年癡呆有一定作用。
黃精：補(bǔ)脾益氣，滋腎填精，養(yǎng)心安神等功效。常用于治療老年癡呆心脾兩虛，肝腎不足，筋骨軟弱，食少口干等癥。還有提高超氧化物歧化酶(SOD)、抗氧化、防治動脈硬化、預(yù)防心腦血管疾病作用等。
冬蟲夏草：具有補(bǔ)腎益肺、益氣養(yǎng)腦等功效。尤其適用于老年癡呆病，也可提高人體的免疫力和預(yù)防血管硬化。
川芎：川芎可擴(kuò)張腦血管，改善腦的血管灌注。抑制血小板聚集和血栓的形成。對外周血管有直接擴(kuò)張作用，可持久地降低血壓。常用于治療各種類型的老年癡呆，對氣滯血瘀，阻滯腦絡(luò)者尤其適宜。
患者應(yīng)少吃什么?
少吃動物性脂肪及糖，禁煙戒酒。
組成：扁豆20克，粳米50克。
用法：扁豆洗凈，置鍋中，加清水500毫升，加粳米，急火煮開5分鐘，改文火煮煎30分鐘，成粥，趁熱食用。
功效：補(bǔ)脾益氣。
主治：老年癡呆，屬心脾兩虛型，思慮過度，面唇色淡，氣弱少言，頭暈心悸，納差者。
方2 龍眼肉米粥
組成：龍眼肉30克，粳米50克。
用法：龍眼肉洗凈，置鍋中，加清水500毫升，加粳米，急火煮開5分鐘，改文火煮煎30分鐘，成粥，趁熱食用。
功效：補(bǔ)益心脾。
主治：老年癡呆，屬心脾兩虛型，思慮過度，食少心悸，頭暈、面色不華者。
方3 肥羊肉湯
組成：肥羊肉50克。
用法：肥羊肉洗凈，切小塊，開水浸泡1小時，去浮沫，加蔥、姜、黃酒，急火煮開2分鐘，改文火煨1小時，分次食用。
功效：補(bǔ)益心脾。
主治：老年癡呆癥，屬心脾兩虛型，思慮過度，納差心悸，氣短少言者。
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