醫(yī)學影像學/經(jīng)皮穿刺引流與抽吸技術

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分外引流、內(nèi)引流和永久性涵管引流，這種非手術性膽系引流已成為惡性膽系梗阻減壓和梗阻性黃疸術前減壓的有效方法，優(yōu)于手術引流。

（一）外引流先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，在明確病變部分范圍及程度后，將有多個側孔的引流管置入擴張的膽管內(nèi)，導管頭端放在梗阻的上方，即可將膽汁引流至體外，降低膽系內(nèi)壓力。緩解黃疸（圖6-2-1）。由于外引流會喪失大量電解質(zhì)。體外端導管有引發(fā)感染的危險，因此外引發(fā)主要用于手術前。待病情緩解平穩(wěn)后，再治療引起膽管狹窄的疾病。

經(jīng)皮肝膽系外引流示意圖

圖6-2-1 經(jīng)皮肝膽系外引流示意圖

1.穿刺肝內(nèi)膽管；2.經(jīng)穿刺針放入導絲至狹窄近端；

3.經(jīng)導絲放入有側孔的導管；4.拔出導絲即行外引流

（二）內(nèi)引流方法基本同外引流，但引流導管頭端要通過狹窄梗阻區(qū)，置于梗阻遠端的膽管內(nèi)或十二指腸內(nèi)，膽汁即經(jīng)引流導管之側孔流入梗阻下端膽管，進入十二指腸內(nèi)（圖6-2-2）。留于體外的引流管在貼近皮膚處切斷，用縫線縫于皮膚上，用消毒紗布包扎。內(nèi)引流避免喪失膽汁和感染的弊病，對于不能手術的惡性梗阻較為適宜。如引流管阻塞，流通不暢，可經(jīng)原途徑調(diào)換新引流管。

經(jīng)皮肝膽系內(nèi)引流示意圖

圖6-2-2 經(jīng)皮肝膽系內(nèi)引流示意圖

1.穿刺肝內(nèi)膽管2.導絲通過狹窄段3.有側孔導管頭端通過狹窄

段4.狹窄段上下導管均有側孔即可行內(nèi)引流

（三）永久性涵管引流主要用于不能手術切除的惡性膽系梗阻患者，作姑息治療用。這是在內(nèi)引流的基礎上，將一段塑料導管置于梗阻狹窄段的膽管內(nèi)，以便膽汁經(jīng)此管流入梗阻遠側膽管，進入十二指腸內(nèi)。這種引流。體外無引流管，可進一步避免感染發(fā)生。正如上節(jié)所述，目前多已開始采用支撐器支撐方法，代替塑料導管引流。

經(jīng)皮膽系引流近期效果滿意，并發(fā)癥少，但長期引流易發(fā)生膽管炎和引流管阻塞。因此安置引流管后，應加強導管護理，及時觀察與處理功能發(fā)生異常引流管。

二、經(jīng)皮尿路引流

上尿路梗阻可采用經(jīng)皮腎盂造影、經(jīng)皮腎盂造口術以及經(jīng)皮引流等診斷與治療措施。

（一）經(jīng)皮腎盂造影當上尿路梗阻在靜脈尿路造影、逆行腎盂造影無法判斷梗阻部位、性質(zhì)時，可采用經(jīng)皮順行腎盂造影。這一造影是在影像系統(tǒng)導向下（如透視、超聲），以細針從后路穿刺患側腎盂腎盞。針進入腎盂后，先抽吸積蓄的尿液行化驗檢查。隨后注入造影劑，觀察尿路梗阻的原因與部位，并可通過順行輸尿管灌注試驗鑒別梗阻與非梗阻性尿路擴張，判斷輸尿管瘺的部位與程度，還可測量腎盂靜止壓。經(jīng)皮腎盂造影為經(jīng)皮腎盂造口提供準確的定位標志，也利于經(jīng)皮針活檢腎組織，因此成為經(jīng)皮腎盂造口術的必須措施。

（二）經(jīng)皮腎盂造口術經(jīng)皮腎盂造影或其他方法確診，如適宜進行尿路引流治療可以腎盂造影所顯示腎盂腎盞為目標，在影像系統(tǒng)導向下，經(jīng)皮穿剌，將引流導管置于腎盂、輸尿管內(nèi)進行引流或灌注藥物或行診斷性操作（表6-2-1）。如需經(jīng)此通道作腎鏡檢查或取石，可用不同規(guī)格的擴張器，將通道（皮膚小切口、軟組織和腎盂穿刺孔道）逐步擴張，以便使較粗的器械經(jīng)此通道進入腎盂內(nèi)進行操作（圖6-2-3）。

外引流	內(nèi)引流	其他
1.尿路梗阻引流 2.治療輸尿管瘺 3.測定分腎功能 4.灌注藥物治療（化療、溶石) 5.擴張治療輸尿管狹窄 6.腎周積液（膿）引流	1.腫瘤性梗阻的引流 2.輸尿管狹窄的引流 3.無梗阻的輸尿管瘺引流	1.腎鏡檢查 2.活檢 3.取石