二尖瓣返流
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二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是二尖瓣返流使得左心房負(fù)荷和左心室舒張期負(fù)荷加重。左心室收縮時，血流由左心室注入主動脈和阻力較小的左心房，流入左心房的返流量可達(dá)左心室排血量的50%以上。左心房除接受肺靜脈回流的血液外，還接受左心室返流的血液，因此左心房壓力的升高可引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和淤血。同時左心室舒張期容量負(fù)荷增加，左心室擴(kuò)大。慢性者早期通過代償，心搏量和射血分?jǐn)?shù)增加，左心室舒張末期容量和壓力可不增加，此時可無臨床癥狀；失代償時，心搏量和射血分?jǐn)?shù)下降，左心室舒張期末容量和壓力明顯增加，臨床上出現(xiàn)肺淤血和體循環(huán)灌注低下等左心衰竭的表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)肺動脈高壓和全心衰竭。
急性二尖瓣關(guān)閉不全時，左心房突然增加大量返流的血液，可使左心房和肺靜脈壓力急劇上升，引起急性肺水腫?！ ?/p>
病理變化
慢性發(fā)病者中，由于風(fēng)濕熱造成的瓣葉損害所引起者最多見，占全部二尖瓣關(guān)閉不全患者的1/3，且多見于男性。病理變化主要是炎癥和纖維化使瓣葉變硬，縮短，變形，粘連融合，腱索融合，縮短。約有50%患者合并二尖瓣狹窄。二尖瓣關(guān)閉不全還可見于：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）：心肌梗塞后以及慢性心肌缺血累及乳頭肌及其鄰近室壁心肌，引起乳頭肌纖維化伴功能障礙。②先天性畸形：二尖瓣裂缺，最常見于心內(nèi)膜墊缺損或糾正型心臟轉(zhuǎn)位；心內(nèi)膜彈力纖維增生癥；降落傘型二尖瓣畸形。③二尖瓣環(huán)鈣化：為特發(fā)性退行性病變，多見于老年女性患者。此外，高血壓病，馬凡綜合征，慢性腎功能衰竭和繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，亦易發(fā)生二尖瓣環(huán)鈣化。④左心室擴(kuò)大：任何病因引起的明顯左心室擴(kuò)大，均可使二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，和乳頭肌側(cè)移，影響瓣葉的閉合，從而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。⑤二尖瓣脫垂綜合征（參見下文）。⑥其他少見病因：結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；肥厚梗阻型心肌病；強(qiáng)直硬化性脊椎炎。
急性二尖瓣關(guān)閉不全多因腱索斷裂，瓣膜毀損或破裂，乳頭肌壞死或斷裂以及人工瓣膜替換術(shù)后開裂而引起，可見于感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗塞、穿通性或閉合性胸外傷及自發(fā)性腱索斷裂?！ ?/p>
臨床診斷
臨床診斷主要是根據(jù)心尖區(qū)典型的吹風(fēng)樣收縮期雜音并有左心房和左心室擴(kuò)大，超聲心動圖檢查可明確診斷。 二尖瓣關(guān)閉不全的雜音應(yīng)下列情況的心尖區(qū)收縮期雜音鑒別：
（一）相對性二尖瓣關(guān)閉不全 可發(fā)生于高血壓性心臟病，各種原因的引起的主動脈瓣關(guān)閉不全或心肌炎，擴(kuò)張型心肌病，貧血性心臟病等。由于左心室或二尖瓣環(huán)明顯擴(kuò)大，造成二尖瓣相對關(guān)閉不全而出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音。
（二）功能性心尖區(qū)收縮期雜音 半數(shù)左右的正常兒童和青少年可聽到心前區(qū)收縮期雜音，響度在1～2/6級，短促，性質(zhì)柔和，不掩蓋第一心音，無心房和心室的擴(kuò)大。亦可見于發(fā)熱，貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)等高動力循環(huán)狀態(tài)，原因消除后雜音即消失。
（三）室間隔缺損 可在胸骨左緣第3～4肋間聞及粗糙的全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，雜音向心尖區(qū)傳導(dǎo)，心尖搏動呈抬舉樣。心電圖及X線檢查表現(xiàn)為左右心室增大。超聲心動圖顯示心室間隔連續(xù)中斷，聲學(xué)造影可證實(shí)心室水平左向右分流存在。
（四）三尖瓣關(guān)閉不全 胸骨左緣下端聞及局限性吹風(fēng)樣的全收縮雜音，吸氣時因回心血量增加可使雜音增強(qiáng)，呼氣時減弱。肺動脈高壓時，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)，頸靜脈v波增大?？捎?a href="/w/%E8%82%9D%E8%84%8F" title="肝臟">肝臟搏動，腫大。心電圖和X線檢查可見右心室肥大。超聲心動圖可明確診斷。
（五）主動脈瓣狹窄 心底部主動脈瓣區(qū)或心尖區(qū)可聽到響亮粗糙的收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，伴有收縮期震顫?？捎惺湛s早期喀喇音，心尖搏動呈抬舉樣。心電圖和X線檢查可見左心室肥厚和擴(kuò)大。超聲心動圖可明確診斷?！ ?/p>
診斷治療
手術(shù)種類①瓣膜修復(fù)術(shù)：能最大限度地保存天然瓣膜。適用于二尖瓣松弛所致的脫垂；腱索過長或斷裂；風(fēng)濕性二尖瓣病變局限，前葉柔軟無皺縮且腱索雖有纖維化或鈣化但無攣縮；感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣贅生物或穿孔病變局限，前葉無或僅輕微損害者。②人工瓣膜置換術(shù)：置換的瓣膜有機(jī)械瓣和生物瓣。機(jī)械瓣包括球瓣、浮動碟瓣和傾斜碟瓣，其優(yōu)點(diǎn)為耐磨損性強(qiáng)，但血栓栓塞的發(fā)生率高，需終身抗凝治療，術(shù)后10年因抗凝不足致血栓栓塞或抗凝過度發(fā)生出血所致的病死和病殘率可高達(dá)50%；其次，機(jī)械瓣的偏心性血流，對血流阻力較大，跨瓣壓差較高。生物瓣包括豬主動脈瓣、牛心包瓣和同種硬腦膜瓣，其優(yōu)點(diǎn)為發(fā)生血栓栓塞率低，不需終身抗凝和具有與天然瓣相仿的中心血流，但不如機(jī)械瓣牢固。3～5年后可發(fā)生退行性鈣化性變而破損，10年后約50%需再次換瓣。
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