骨髓異常增生綜合征
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骨髓異常增生綜合征(myelodysplasia syndrome，MDS)，一組以難治性貧血及其他血細(xì)胞減少為特點(diǎn)，系原因未明的細(xì)胞突變導(dǎo)致造血干細(xì)胞功能異常，引起病態(tài)和無效造血的疾病。骨髓表現(xiàn)為紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系不同程度的分化、成熟障礙，伴質(zhì)和量的異常。目前尚無有效的治療措施，部分病人在病程晚期轉(zhuǎn)化為急性白血病(AL)。
早在20世紀(jì)30年代，由于此組疾病常以貧血為主要表現(xiàn)，但抗貧血藥物治療無效，故名難治性貧血。50年代據(jù)MDS的部分病人發(fā)展為AL，而稱之為白血病前期。1976年法、美、英三國協(xié)作組 (FAB)首先提出骨髓造血異常為其本質(zhì)，因此命名為MDS。1982年FAB協(xié)作組對原建議進(jìn)行修改和補(bǔ)充，提出了細(xì)胞學(xué)形態(tài)特點(diǎn)和亞型分類的建議，目前已得到全世界血液學(xué)工作者的認(rèn)可。
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造血細(xì)胞的形態(tài)學(xué)異常
血象、骨髓象均有異常改變。
血象
紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上數(shù)量減少，以貧血最為突出，呈正細(xì)胞正色素性貧血。血片中可出現(xiàn)巨大紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞，各階段幼稚粒細(xì)胞，小巨核細(xì)胞及巨大畸形血小板。
骨髓象
多數(shù)病人骨髓增生活躍，顯示3系病態(tài)造血：①紅系，增生明顯，粒紅比例倒置。各階段幼紅細(xì)胞出現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡，呈巨幼樣變，可見雙核、多核、分葉核及核畸形的幼紅細(xì)胞，胞漿著色不勻。鐵染色顯示數(shù)量不一的環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞。②粒系，部分病人原始細(xì)胞增多，但均<30％。各階段可出現(xiàn)雙核粒細(xì)胞，中幼粒及晚幼粒細(xì)胞核漿發(fā)育不平衡，胞漿著色不勻，顆粒缺如、減少或增多。成熟中性粒細(xì)胞呈分葉過多或不分葉，即出現(xiàn)類佩爾赫爾－希埃特二氏細(xì)胞畸形。③巨核系，出現(xiàn)原始、幼稚及小巨核細(xì)胞。巨核細(xì)胞可呈大單個核、多圓核、分葉核、核畸形等異常，可見體積增大和畸形的血小板。
上述三系造血細(xì)胞的形態(tài)學(xué)異常也可見于周圍血細(xì)胞。
骨髓組織學(xué)改變
骨髓活檢的組織學(xué)變化有一定診斷價值。①未成熟粒細(xì)胞異位，原始和早幼粒細(xì)胞正常時分布在骨小梁附近，骨髓異常增生時成簇地移位于骨小梁間隙中。此種移位和血及骨髓中的原始細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)，移位明顯者轉(zhuǎn)為白血病的百分率高。②原紅細(xì)胞島，即原始或早幼紅細(xì)胞聚集成島狀。③巨核細(xì)胞大小不等，核與漿比例擴(kuò)大，有核仁?？梢娫?、幼稚及小巨核細(xì)胞。④半數(shù)以上病人網(wǎng)硬蛋白增多。
造血細(xì)胞的功能異常
造血細(xì)胞功能障礙表現(xiàn)在鐵利用障礙，病人發(fā)生鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血。維生素B12、葉酸無法正常利用，產(chǎn)生形態(tài)學(xué)類似于巨幼紅細(xì)胞貧血的難治性貧血。粒細(xì)胞殺菌、吞噬能力減弱，粘附及趨化性降低。細(xì)胞動力學(xué)研究證實(shí)骨髓中S期(DNA合成期)細(xì)胞增加，M期（有絲分裂期）細(xì)胞減少 ，細(xì)胞周期時間延長，提示細(xì)胞分裂、分化及成熟障礙。
MDS時骨髓增生旺盛，而周圍血細(xì)胞減少，伴成熟細(xì)胞的功能障礙。因此，主要病理為無效造血。
染色體和造血干細(xì)胞體外培養(yǎng)異常
MDS有染色體畸變者占半數(shù)以上，其表現(xiàn)多種多樣，無規(guī)律性，至今尚未發(fā)現(xiàn)特異的標(biāo)記染色體；多數(shù)病人造血干細(xì)胞的體外培養(yǎng)可見粒、巨噬細(xì)胞集落形成單位(GM-CFU)、紅細(xì)胞爆發(fā)形成單位(BFU-E)、紅細(xì)胞集落形成單位(CFU-E)、粒、嗜酸、巨噬、巨核細(xì)胞集落形成單位(GEMM-CFU)、巨核細(xì)胞集落形成單位(M－CFU)數(shù)量均明顯減少，甚至缺如。
分型
據(jù)1982年FAB協(xié)作組建議，MDS分為5型：
難治性貧血(RA)
以貧血為主要癥狀，白細(xì)胞減少者常伴發(fā)各種感染，血小板減少者有出血傾向。血象中以紅細(xì)胞減少為主，可伴白細(xì)胞和（或）血小板降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或減少，原始細(xì)胞<1％。骨髓有上述2系或3系細(xì)胞病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細(xì)胞<5％。
難治性貧血伴鐵粒幼紅細(xì)胞(RAS)
具備難治性貧血的特點(diǎn)，骨髓中環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞≥15％。
難治性貧血伴原始細(xì)胞過多(RAEB)
具備RA的特點(diǎn)，原始細(xì)胞在周圍血為1～5％，在骨髓中占5～20％。
轉(zhuǎn)化中的難治性貧血伴原始細(xì)胞過多(RAEB-T)
具備RA的特點(diǎn)，原始細(xì)胞在血片中>5％，在骨髓中占20～30％，部分原始細(xì)胞可見奧爾氏棒狀小體。
慢性粒單核細(xì)胞性白血病(CMML)
除具有RA的特點(diǎn)外，血象中成熟單核細(xì)胞>109/L，原始細(xì)胞<5％，骨髓同RAEB，但成熟單核細(xì)胞增多，原始單核細(xì)胞<5％。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
血象檢查一系或一系以上血細(xì)胞減少，出現(xiàn)有核紅細(xì)胞及幼稚粒細(xì)胞，常有各系細(xì)胞病態(tài)造血的形態(tài)學(xué)異常；骨髓象增生活躍，有兩系細(xì)胞病態(tài)造血的形態(tài)學(xué)異常，出現(xiàn)少量原始細(xì)胞；除外其他引起病態(tài)造血的疾病及不典型急性白血病。
鑒別診斷
應(yīng)與以下疾病加以鑒別。
巨幼細(xì)胞性貧血
其血象、骨髓象和RA頗為相似。血清維生素B12或葉酸水平明顯降低及試驗(yàn)性治療有效為鑒別要點(diǎn)（見巨幼細(xì)胞性貧血）。
不典型再生障礙性貧血(AA)
部分AA骨髓增生活躍，但無病態(tài)造血，而非造血細(xì)胞常增多，藉此可和RA區(qū)別。且周圍血中不應(yīng)出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。
陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)
不發(fā)作組PNH呈全血細(xì)胞減少，血片中可見核紅細(xì)胞，骨髓紅系增生明顯，易與RA混淆。根據(jù)無病態(tài)造血，酸化血清試驗(yàn)（哈姆斯氏試驗(yàn)）、糖水試驗(yàn)、蛇毒溶血試驗(yàn)及尿潛血、含鐵血黃素試驗(yàn)陽性可資鑒別。
紅白血病（M6）
當(dāng)骨髓紅系>50％時，難與RAEB或RAEB-T鑒別，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行非紅系細(xì)胞計(jì)數(shù)分類，如原始細(xì)胞≥30％則為M6，<30％為MDS。
低原始細(xì)胞性急性白血病
骨髓原始細(xì)胞較典型急性白血病(AL)明顯降低，僅占30％左右，和RAEB-T不易區(qū)分。RAEB-T絕大多數(shù)在短期內(nèi)轉(zhuǎn)化為AL，因此，有人認(rèn)為 RAEB-T基本上已處于AL的邊緣，不應(yīng)歸屬于MDS。
此外，慢性粒單核細(xì)胞性白血病(CMML)已是一種白血病，F(xiàn)AB協(xié)作組也給予白血病命名，因此，不少人認(rèn)為應(yīng)將CMML劃歸白血病范疇。
治療
MDS病因至今未明，尚無滿意的治療措施。鐵劑、維生素B12、B6及葉酸等抗貧血藥物已證實(shí)無效。雄激素僅對部分RA、RAS患者有提高血紅蛋白的作用。腎上腺皮質(zhì)激素對有明顯出血傾向者有一定止血效果。維甲酸、1，25-二羥維生素D3等細(xì)胞誘導(dǎo)分化藥物的療效尚有爭論。RAEB、RAEB-T、CMML應(yīng)用小劑量阿糖胞苷、三尖杉酯堿等的效果評價不一，且暫時有效者多伴骨髓抑制。因此，仍可能為細(xì)胞毒作用。幾個試用強(qiáng)烈聯(lián)合化學(xué)治療的報(bào)告，其結(jié)果也不滿意。異體骨髓移植治療MDS，已有成功的病例報(bào)道。
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