鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)
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鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)
這種內(nèi)固定術(shù)多用于長(zhǎng)管骨骨折，比較牢靠，臨床應(yīng)用較多。但缺點(diǎn)是切口長(zhǎng)，軟組織分離和骨膜剝離較廣泛，骨折端的血運(yùn)受損較重，愈合較慢?！ ?/p>
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適應(yīng)癥
1.四肢長(zhǎng)管骨骨干橫折或短斜折，手法復(fù)位、外固定失敗或其它原因不能行手法復(fù)位、外固定者。
2.全身多發(fā)性骨折或一骨多處骨折，全部用手法復(fù)位、外固定處理有困難者，可考慮對(duì)1～2處手法復(fù)位困難或外固定不易維持對(duì)位的骨折，施行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。
3.骨折畸形愈合或不愈合需施行手術(shù)治療時(shí)（如切骨矯形、骨移植等），多需同時(shí)應(yīng)用鋼板作內(nèi)固定，以恢復(fù)骨支架。
4.骨畸形切骨矯正術(shù)（如股骨轉(zhuǎn)子下切骨術(shù)或股、肱骨髁上切骨術(shù)）后，可用預(yù)制的成角鋼板或加壓成角鋼板（如髁鋼板等）固定。
5.某些長(zhǎng)斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用加壓螺釘及平衡鋼板固定，可有效地抵消扭轉(zhuǎn)、剪刀和彎曲應(yīng)力。
6.干骺端粉碎性骨折或缺損，為保護(hù)移植骨及碎骨片，以防壓縮，用支柱鋼板固定，可起到架橋作用，保癥植骨愈合?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1.鋼板要求 鋼板的橫斷面應(yīng)呈弧形，與圓形骨面可密切貼合，鋼板孔應(yīng)有傾斜的凹陷部，使半沉頭式的螺釘頭可以相應(yīng)嵌入，增加固定效果，并可減少螺釘頭突出而引起疼痛圖2。
2.鋼板的選擇 鋼板種類(lèi)甚多圖3，應(yīng)根據(jù)骨折部位、形態(tài)及骨的直徑選用固定效果好的品種。鋼板按其性能分為普通鋼板和加壓鋼板兩種，后者有圓孔（靜力加壓）和自身加壓鋼板（動(dòng)力加壓）及多種特制規(guī)格鋼板?，F(xiàn)舉幾種常用的鋼板種類(lèi)如下：
直形長(zhǎng)鋼板：多用于長(zhǎng)骨干骨折。選擇鋼板的長(zhǎng)度應(yīng)是斷骨直徑的4～5倍。一般股骨用8孔，脛骨用6孔，肱骨用4孔鋼板。
成角尖形鋼板：多用于股骨髁上骨折或股骨轉(zhuǎn)子間切骨術(shù)。
成角鋼板：用于長(zhǎng)骨切骨矯形術(shù)。
轉(zhuǎn)子鋼板：用于股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間切骨術(shù)后內(nèi)固定。
三叉形鋼板：用于髁部Y或T形骨折。
加壓鋼板：較普通鋼板寬厚，使用時(shí)配以加壓皮質(zhì)骨螺釘，利用加壓器或利用特殊設(shè)計(jì)之鋼板（自動(dòng)加壓鋼板），對(duì)骨折端產(chǎn)生加壓作用及堅(jiān)強(qiáng)固定作用。
3.螺釘選擇 同螺釘內(nèi)固定術(shù)。
4.加壓器 由加壓器孔、鉤及加壓螺絲組成，配以活動(dòng)板手和鉆頭導(dǎo)向器（導(dǎo)鉆）使用圖4?！ ?/p>
手術(shù)步驟
（一）普通鋼板螺釘內(nèi)固定
1.安置鋼板 骨折復(fù)位后，根據(jù)鋼板大小，剝離局部骨膜，用骨折固定器套入骨折后方，將鋼板安置在骨面上，并將骨折端加壓靠攏，然后擰緊骨折固定器的滑動(dòng)部分，骨折部與鋼板即可暫時(shí)被固定在一起，但應(yīng)注意露出全部鋼板孔以便鉆孔。
2.鉆孔、擰入螺釘 先在鋼板兩端各鉆一個(gè)骨孔。鉆頭需在鋼板孔的中心垂直進(jìn)鉆。鉆透兩側(cè)皮質(zhì)骨后，用骨孔測(cè)深器測(cè)量骨的直徑，加上鋼板的厚度，按此長(zhǎng)度選擇與之等長(zhǎng)的螺釘（除釘尖外），順鉆孔方向擰入。再按鋼板各孔鉆骨孔，擰入螺釘，并順次擰緊。鉆孔及安置螺釘方法同“螺釘內(nèi)固定術(shù)”。
（二）加壓器加壓鋼板螺釘內(nèi)固定
在骨折復(fù)位，放好加壓鋼板并用持骨器固定后，在短骨折段距骨折線(xiàn)約1.0cm的鋼板孔上，鉆一個(gè)直徑為3.2mm的孔洞，要鉆透兩側(cè)皮質(zhì)骨。用測(cè)深器測(cè)定孔洞的深度，以便選擇長(zhǎng)度合適的螺釘。用絲錐攻出骨孔的紋路，擰入第1枚皮質(zhì)骨螺釘。再次復(fù)位和固定骨折端與鋼板后，置放加壓器的鉆頭導(dǎo)向器，并鉆3.2mm的骨孔。調(diào)整加壓器，使其鉤鉤住加壓鋼板的端孔，并使加壓器的孔對(duì)準(zhǔn)骨孔，擰入1枚普通螺釘，以固定加壓器。維持解剖復(fù)位下，用套管扳手輕輕擰緊加壓器，使兩折端初步縱向加壓。然后，用40mm長(zhǎng)3.2mm直徑的鉆頭經(jīng)導(dǎo)向器鉆孔，用絲錐攻出骨孔紋路，將第2、3枚皮質(zhì)骨螺釘擰入加壓鋼板剩余的2個(gè)孔洞內(nèi)。注意鉆孔時(shí)一定要對(duì)準(zhǔn)鋼板孔的中心，攻紋時(shí)一定要用絲錐套保護(hù)，以免絲錐被卡或周?chē)浗M織卷入而損傷。用扳手進(jìn)一步擰緊加壓器，使骨折端緊密連接，壓力可達(dá)40～50kg。加壓后復(fù)查骨折端有無(wú)移位，如無(wú)移位，用相同方法，在有加壓器側(cè)的鋼板上擰入第4、5枚皮質(zhì)骨螺釘。最后，松開(kāi)、取下加壓器擰入第6枚短皮質(zhì)骨螺釘固定一側(cè)皮質(zhì)骨，以減少應(yīng)力啟遮擋。對(duì)短斜面骨折，須輔以加壓螺釘經(jīng)過(guò)鋼板孔斜穿骨折線(xiàn)，以加強(qiáng)固定效果圖7。
（三）自動(dòng)加壓鋼板螺釘內(nèi)固定
應(yīng)用自動(dòng)加壓鋼板時(shí)，則勿需使用加壓器。由于鋼板孔是按兩個(gè)半圓柱圖案設(shè)計(jì)制造的。其原理是利用球形滑動(dòng)原則，即當(dāng)螺釘由傾斜圓柱端擰入后，其螺釘頭沿鋼板孔之傾斜承重平面向水平滑動(dòng)平面移動(dòng)，骨折端即產(chǎn)生向心性水平方向的移動(dòng)，從而產(chǎn)生加壓作用圖。
安置鋼板后，于近折段的骨折端，在中立導(dǎo)鉆引導(dǎo)下鉆孔，旋攻螺紋道，擰入第一枚皮質(zhì)骨螺釘，但不擰緊，準(zhǔn)確復(fù)位骨折，并用鉤子插入鋼板孔向遠(yuǎn)端牽拉鋼板，這樣，使第一枚螺釘處于鋼板孔的偏心位上。然后于遠(yuǎn)折段骨折端用偏心導(dǎo)鉆（承重導(dǎo)鉆）引導(dǎo)，鉆偏心位孔，鉆孔位置宜盡量靠近該鋼板孔遠(yuǎn)端，同法擰入第二枚皮質(zhì)骨螺釘并擰緊，接著再擰緊第一枚螺釘，即可使骨折端靠攏，產(chǎn)生加壓作用。然后，于鋼板孔的中心或略偏心位擰入其余螺釘。
（四）植骨
傷后超過(guò)3周以上的骨折，特別在不易愈合的部位（如橈骨下段、尺骨上段、脛骨下段），內(nèi)固定術(shù)的同時(shí)應(yīng)施行骨移植，促進(jìn)愈合?！ ?/p>
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.軟組織的分離和骨膜的剝離應(yīng)盡量減少，顯露以能供鋼板的安置即可，以減少對(duì)骨折端血運(yùn)的損害。
2.鋼板宜放在骨干較平的一面，必須與骨面緊貼，才能保癥骨折端的密切靠攏；如橈骨不應(yīng)放在后面。盡量不將直鋼板變形去適應(yīng)骨的彎度，以免降低其強(qiáng)度。
加壓鋼板的安放，要根據(jù)張力帶原則，即鋼板置于骨折的張力側(cè)，鋼板即承受張力，經(jīng)鋼板施行加壓后，使骨折張力側(cè)的張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫?。在?fù)重條件下，張力側(cè)在人體重心線(xiàn)的對(duì)側(cè)，例如股骨干骨折，其張力側(cè)在股骨頸對(duì)側(cè)，即外側(cè)略偏后；在不負(fù)重條件下，則根據(jù)肌群作用、骨折特點(diǎn)以判斷其張力側(cè)。如誤將鋼板置于張力側(cè)的對(duì)側(cè)，必將增加張力側(cè)的張力，使骨折端分離，既容易造成鋼板折斷，也影響骨折愈合。
3.鋼板要安置在有肌肉覆蓋的骨面，不致使鋼板與皮膚直接接觸產(chǎn)生疼痛。
4.鉆頭必須在鋼板孔中心垂直進(jìn)鉆，應(yīng)用加壓鋼板時(shí)需用導(dǎo)鉆見(jiàn)，如有偏斜，螺釘頭就不能緊密擰入鋼板孔的凹陷部，固定效能必將減弱?！ ?/p>
術(shù)后處理
術(shù)后應(yīng)即外固定，直至骨折愈合。應(yīng)用加壓鋼板則勿需外固定，拆線(xiàn)后開(kāi)始扶雙拐負(fù)重練習(xí)，X線(xiàn)顯示骨愈合陰影時(shí)改用單拐1～2月后再棄拐行走。骨折愈合后取出鋼板，通常加壓鋼板于術(shù)后1?～2年取出。
術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理
1.鋼板彎曲、斷裂 發(fā)生的原因多由于不用外固定或外固定時(shí)間過(guò)短，過(guò)分依賴(lài)鋼板有限的固定力量去負(fù)重或活動(dòng)，以致造成鋼板彎曲或斷裂。一旦發(fā)生應(yīng)重新手術(shù)，取出鋼板并另行內(nèi)固定。
2.鋼板取不出 有時(shí)取出鋼板會(huì)遇到很大困難，主要原因是螺頭凹槽損壞，旋鑿不能發(fā)揮作用。應(yīng)將一端螺釘周?chē)?a href="/w/%E9%AA%A8%E7%9A%AE%E8%B4%A8" title="骨皮質(zhì)">骨皮質(zhì)鑿除少許厚度，用鋼絲鉗下壓鋼板，露出少許螺釘，就可用鋼絲鉗夾住螺釘旋出，然后將鋼板掀起，依次同法取出其它螺釘。
3.用加壓鋼板行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，由于鋼板與骨的彈性系數(shù)相差懸殊，肢體負(fù)重應(yīng)力大部分通過(guò)鋼板而不通過(guò)其下的骨質(zhì)，造成鋼板固定部位的骨萎縮，在鋼板末端正常骨質(zhì)與萎縮骨質(zhì)交界處容易折斷或在去鋼板后發(fā)生再骨折。故鋼板出出后，仍需適當(dāng)保護(hù)3～6個(gè)月，以免折斷。再骨折多發(fā)生于鋼板最遠(yuǎn)端釘孔部位，為預(yù)防其發(fā)生，鋼板最遠(yuǎn)端螺釘可只穿過(guò)一側(cè)皮質(zhì)骨。這樣，可避免肢體負(fù)重應(yīng)力集中于鋼板端而是由骨逐漸向鋼板過(guò)渡，以緩沖鋼板固定下的骨質(zhì)與正常骨質(zhì)間彈性系數(shù)的突然轉(zhuǎn)變。
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