遺傳性鐵粒幼細胞性貧血
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遺傳性鐵粒幼細胞貧血患者大多為男性除，少數(shù)典型病例于出生后或嬰兒出現(xiàn)貧血，大多數(shù)于10～20歲左右出現(xiàn)貧血，偶有至50～60歲后始被發(fā)現(xiàn)者。
目錄 |
遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的病因
(一)發(fā)病原因
1.X染色體伴性遺傳 這種方式是最多見的類型?；颊叽蠖酁槟行浴Ｅ?a href="/w/%E6%90%BA%E5%B8%A6%E8%80%85" title="攜帶者">攜帶者由于正常的等位基因抑制了病態(tài)基因的表達，紅細胞的異常較少，因而這種家族中只有男性出現(xiàn)貧血，女性攜帶者一般無貧血，但紅細胞群常呈明顯的雙相性。還有的家族中子代只有女性患病，可能為X連鎖顯性遺傳，因男性不能生存，而無男患者出現(xiàn)。目前在X伴性遺傳方面尚未完全定論。
2.常染色體遺傳 有些家系表現(xiàn)為父子間的垂直遺傳，另有些家族發(fā)現(xiàn)兄弟姐妹之間同患本病，且程度也相同，提示遺傳方式為常染色體隱性遺傳或常染色體顯性遺傳。
(二)發(fā)病機制
在紅細胞的線粒體中，作為卟啉生物合成的第一步，甘氨酸與琥珀酸輔酶A結(jié)合成δ-氨基γ酮戊酸(ALA)。吡哆醇(維生素B6)則在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成具有生物活性的5-磷酸吡哆醛(PLP)，后者作為ALA合成過程不可缺少的輔酶參與這一反應。有證據(jù)表明本病的發(fā)生是由于這一生化過程存在著遺傳缺陷，而各家族的生化缺陷不一定相同。
部分病例提示有ALA合成酶的缺陷。部分病例ALA合成酶活性低下，當用吡哆醇治療后該酶的活性恢復，甚至高于正常。該反應類似維生素B6缺乏癥，但患者并無飲食缺乏或代謝缺乏的證據(jù)，且治療劑量需大大超過1.5～2 mg/d的生理需要量，療效常僅為部分有效。近來有報道在一家族中確認了一個導致氨基酸改變的ALA合成酶基因的點突變?，F(xiàn)已明確該基因位于Xp11.2上。這一家族是X連鎖吡哆醇治療有效的鐵粒幼細胞貧血,在對其中2例男性患者和1位女性攜帶者進行DNA序列分析證明，在核苷酸1215(外顯子8)中鳥嘌呤取代了胞嘧啶，導致在ALA合成酶的氨基酸殘基388中由絲氨酸替代了蘇氨酸，而該殘基靠近與PLP結(jié)合的賴氨酸。在表達中發(fā)現(xiàn)突變酶的活性較野生型減低，兩患者該酶的衰減相似，提供吡哆醇后酶活性的表達也相似。這一突變導致了ALA合成酶活性中心的結(jié)構(gòu)改變，在本病中成為一個基本缺陷。另有報告一例X連鎖鐵粒幼細胞貧血者與磷酸甘油激酶異常相關，該酶基因定位于Xq13，然而限制性DNA酶切反應卻未見異常。血紅素的合成不僅依賴于ALA合成酶的活性正常，而且依賴于對該酶正常地調(diào)節(jié)和輸送至線粒體中。關于血紅素合成中其他步驟異常的文獻報道較少，個別病例紅細胞內(nèi)游離原卟啉(FEP)的濃度增加，提示血紅素合成酶(即亞鐵螯合酶)有缺陷，但也可能是線粒體內(nèi)鐵沉積所致。少數(shù)患者紅細胞內(nèi)糞卟啉(FEC)增多而FEP顯著減少，提示糞卟啉氧化酶系統(tǒng)有缺陷，可能為線粒體基因發(fā)生突變。
遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的癥狀
早期癥狀為軟弱，乏力。貧血多為中度，但差別很大，甚至有的親屬中貧血程度也不相同。有的成員貧血很輕，不做家系調(diào)查可能漏診。
根據(jù)本病的特點，一般不難作出鐵粒幼細胞貧血的診斷。
遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的診斷
遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的檢查化驗
1.外周血 貧血的程度差別很大，血紅蛋白減低大多較明顯。低色素性貧血的特征很明顯。平均紅細胞體積(MCV)大多降低，少數(shù)正常，個別增高。血涂片紅細胞形態(tài)常呈雙向，即可見形態(tài)正常和不正常的兩類細胞。紅細胞明顯大小不均;異形、靶形、橢圓形和點彩紅細胞增多。網(wǎng)織紅細胞正常，偶見增高。白細胞及血小板數(shù)正常。紅細胞的滲透脆性呈明顯不一致性，可增高亦可降低。
2.骨髓象 骨髓中紅系細胞過度增生，鐵染色顯示含鐵血黃素顯著增多，鐵粒幼細胞增至80%～90%，并可見到約10%～40%的環(huán)形鐵粒幼細胞，后者大多為中晚幼紅細胞。血涂片中亦可發(fā)現(xiàn)鐵粒幼細胞。偶爾出現(xiàn)巨幼樣紅細胞，可能為伴有葉酸缺乏。
3.血清鐵大多增高，鐵飽和度常顯著增加，鐵動力學研究通常顯示血漿鐵清除率加快，為正常的1/4～1/2;鐵利用率減低，約為正常的1/5～1/3。肝活檢顯示鐵質(zhì)沉積，不輸血者之肝臟也可有同樣的改變，常伴無癥狀的細小結(jié)節(jié)狀肝硬化，與遺傳性血色病的肝臟病變很相似。
4.紅細胞內(nèi)FEP減少或在正常下線，紅細胞內(nèi)FEC大多正常。吡哆醇治療無效的病例，F(xiàn)EC可很高，而FEP顯著減少。
5.51Cr測出的紅細胞生存時間正?；蛏钥s短，紅細胞平均壽命40～100天。
6.尿酸(4，8-二羥基喹林甲酸)和(或)犬尿喹啉酸的排泄增加，表示色氨酸的代謝異常。
遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的鑒別診斷
但需與特發(fā)性及繼發(fā)性的鐵粒幼細胞貧血相鑒別。因此，必須根據(jù)詳細的病史與體檢綜合考慮，以及進行家族調(diào)查。另外本病需與地中海貧血鑒別。而地中海貧血患者可同時伴發(fā)鐵粒幼細胞貧血。由于珠蛋白合成顯著減少，多余的血紅素可反饋抑制ALA合成酶，導致鐵粒幼細胞貧血。
遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的并發(fā)癥
除了貧血的癥狀和體征外，鐵過多是本病常見的并發(fā)癥，尤其在疾病晚期，可導致死亡。?？梢姼纹⑤p度至中度腫大，肝功能正?；蜉p度異常。約有1/3的患者出現(xiàn)糖尿病，偶見皮膚色素沉著。鐵過多最危險的表現(xiàn)是心律失常，常出現(xiàn)在疾病的晚期。此外，鐵過多可導致免疫功能低下，一些不常見的感染如耶爾仙腸炎菌所致的小腸結(jié)腸炎和毛霉菌病可在個別病例中發(fā)生。貧血嚴重的幼兒及少兒生長發(fā)育遲緩。
雜合子和女性基因攜帶者一般沒有貧血，但紅細胞形態(tài)可不正常?；颊呔鶝]有吡哆醇缺乏的癥狀和體征。
遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的預防和治療方法
建立遺傳咨詢,嚴格婚前檢查,加強產(chǎn)前診斷,從而減少患兒的出生。
遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的西醫(yī)治療
(一)治療
1.大劑量維生素B6(吡哆醇) 100～200mg/d;約有不到半數(shù)的病例能減輕癥狀。復發(fā)后再用維生素B6(吡哆醇)治療有時仍有效，但往往療效不如第一次，有的則變?yōu)闊o效。加用左旋色氨酸有時可使維生素B6(吡哆醇)治療再有效。個別患者癥狀緩解后維持治療一段時間可以停藥。
2.定期輸紅細胞用于貧血且用維生素B6(吡哆醇)無效者 尤其是少兒以保證其正常的生長發(fā)育。如體內(nèi)儲鐵過多，病情許可者應采用放血療法;若病情不能耐受則可給予鐵螯合劑治療。
3.本病脾切除后極易發(fā)生血栓并發(fā)癥且常為致命性的 除了由繼發(fā)的血小板增多導致栓塞外，還有其他致栓因素，控制血小板數(shù)和其他抗凝治療常無效，因此不宜行脾切除術。
(二)預后
對吡哆醇治療有效者能較好地生存許多年，而無效者常因骨髓衰竭，嚴重貧血，心律失常，肝功能衰竭或繼發(fā)感染而死亡。
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