職業(yè)性哮喘
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職業(yè)性哮喘屬支氣管哮喘的一種，是由于接觸工作環(huán)境中職業(yè)性致喘物后引起的氣道疾病。臨床表現(xiàn)為接觸職業(yè)致喘物后出現(xiàn)的發(fā)作性胸悶、氣短、喘息、哮鳴，常伴有咳嗽、咳痰等。癥狀的發(fā)生與工作環(huán)境有密切關系。
近年來職業(yè)性哮喘發(fā)病人數(shù)有逐年增多的趨勢，這主要由于合成化學工業(yè)的迅猛發(fā)展，不但使接觸人數(shù)有所增加，同時也出現(xiàn)了前所未有的種類與數(shù)量極多的職業(yè)性變應原或半抗原物質。因此喚起職業(yè)醫(yī)學工作者及勞動者的重視，有效地控制與改善工作環(huán)境，是當務之急 。
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流行病學
近年流行病學調查研究普遍認為，在世界范圍內，職業(yè)性哮喘的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢，職業(yè)性哮喘也越來越成為危害職業(yè)人群健康的主要疾病。根據Reijula1994年報道，從1981～1991年，芬蘭職業(yè)性哮喘人數(shù)從156例增加到352例，增加了125% 。在美國普通人群中，大約有5%，即1100～1200萬人患有哮喘，其中至少有3%是職業(yè)性哮喘，工作相關性哮喘占所有哮喘的15%。在英國1989～1990年進行的工作相關性呼吸系統(tǒng)疾病調查中，有1118名職業(yè)性哮喘患者，占同期調查的所有工作相關性呼吸系統(tǒng)疾病的26%，是英國職業(yè)性肺病報告中最常見的疾病 。
1.職業(yè)性哮喘患者占哮喘總人數(shù)的2%～15%，有些職業(yè)人群的哮喘發(fā)病率高達50%。
2.職業(yè)性哮喘癥狀的發(fā)生與工作環(huán)境有密切關系，可表現(xiàn)為速發(fā)性和遲發(fā)性哮喘反應，后者易被誤診。
3.特異性支氣管激發(fā)試驗是診斷職業(yè)性哮喘和篩查職業(yè)性致喘物最有診斷價值的方法。
4.避免與過敏原接觸是治療職業(yè)性哮喘最重要的措施?！ ?/p>
引起職業(yè)性哮喘的物質
據近年來的報道，職業(yè)性致喘物的種類已超過200多種，而且仍在繼續(xù)增多。所涉及的職業(yè)也頗為廣泛，包括化工、合成纖維、橡膠、染料、塑料、電子、制藥、紡織、印染、皮革、油漆、顏料、冶煉、農藥、實驗動物和家禽飼養(yǎng)、糧食、食品加工與作物種植等。致喘物分為化學物、藥物、酶類、動物、植物、金屬、刺激性氣體?！ ?/p>
發(fā)病機制的研究
職業(yè)性致喘物引起職業(yè)性哮喘的機制主要有變應性機制、藥理性機制和神經原性炎癥機制，職業(yè)性哮喘的發(fā)病有時是一種機制起作用，但大多數(shù)情況下是多種機制共同作用的結果 。
變應性機制
高分子質量的職業(yè)性致喘物或小分子的半抗原，刺激機體產生特異性IgE抗體，引發(fā)IgE抗體介導的Ⅰ型超敏反應，引起氣道炎癥性改變導致過敏性、職業(yè)性哮喘。在對含酶洗滌劑生產工人的研究中，可在工人體內檢測出特異性的抗酶IgE抗體。對鄰苯二甲酸酐（PA）致敏豚鼠血清進行被動皮膚過敏試驗（PCA）及PCA抑制試驗，證實血清中存在PA特異性IgE及IgG抗體。
細胞免疫在哮喘發(fā)作過程中起著重要的作用，在對紅刺柏引起職業(yè)性哮喘患者的研究中，33名患者中有8人外周血T淋巴細胞對大側柏酸—人血清白蛋白（PA-HAS）的刺激呈明顯的增殖反應，而非職業(yè)病哮喘患者無此現(xiàn)象。
細胞因子起著傳遞各種炎癥細胞之間重要信息的作用，并決定炎癥反應類型和持續(xù)時間。它們在合成過程、受體調節(jié)和生物活性等方面相互制約和相互促進，形成一個細胞網絡，在此網絡中的大多數(shù)細胞因子都參與了哮喘的發(fā)作，其中最重要的有白細胞介素（IL）、干擾素（IFN）和集落刺激因子（CM-CSF）。IL-5可以影響嗜酸性粒細胞的趨化、轉移，誘導過氧化物的產生、脫顆粒等，抗原刺激試驗4h后，IL-5釋放明顯增加，24h后達到最高濃度 。
藥理性機制
某些職業(yè)性致喘物具有藥理激動劑作用，可刺激呼吸道組織直接釋放組胺，引起支氣管哮喘。這些物質有棉麻塵，谷塵，紅刺柏，鉑鹽等。此外，尚可阻斷β 2 腎上腺素能受體的興奮，導致炎癥介質釋放，支氣管平滑肌收縮，如TDI即有此種作用，某些毒物可以抑制膽堿酯酶使乙酰膽堿聚集，興奮膽堿受體，造成支氣管平滑肌收縮，腺體分泌增多，導致神經末梢敏感化和氣道高反應性?！ ?/p>
神經源性炎癥機制
刺激性氣體所引起的支氣管哮喘與其對支氣管粘膜的腐蝕作用有關。在長期的刺激或短期高濃度的刺激下，氣道粘膜柱狀纖毛上皮細胞活動減弱、壞死、脫落，粘膜下腺體肥大，分泌亢進，且伴有炎癥細胞浸潤并釋放各種炎癥介質，導致化學刺激性炎癥，引起支氣管哮喘。另外，上皮細胞的破壞還使上皮細胞間隙增寬，神經末梢暴露。氣道的神經末梢暴露，對刺激的反應敏感化。氣道的神經支配除膽堿能和腎上腺素能神經外，還有非腎上腺素非膽堿能（NANC）神經支配，這種神經纖維在刺激作用下可釋放神經肽A、神經肽B、p物質，引起咳嗽、粘液分泌、平滑肌收縮、血漿滲出、炎性細胞浸潤等神經源性炎癥， 引起氣道高反應性和職業(yè)性哮喘。這些物質有Cl2 ，H2 S，SO2 ，農藥等。
診斷
對哮喘者進行職業(yè)性病因評價十分重要。判斷病因需要依靠各項指標的綜合分析，目前已被世界各國公認的指標是:
病史
了解疾病的發(fā)生發(fā)展與其職業(yè)的關系。使用問卷調查是最基本的調查工具與方法，適用于流行病學及個體調查，是目前最為廣泛采用的方法。典型的職業(yè)性哮喘歷史是:工作時哮喘惡化，周末及假期癥狀好轉或改善。但并非所有病例都具有典型歷史，不少人由于工作外的許多因素如:在其他環(huán)境中接觸香煙、油煙、殺蟲藥等刺激物或經冷空氣、運動等影響，也能使其哮喘發(fā)作，從而使發(fā)作失去了規(guī)律性;也有某些人由于屬遲發(fā)性哮喘，而經常于家中或夜間發(fā)作 ?！ ?/p>
肺功能試驗
肺功能指標表現(xiàn)可逆性氣道阻塞，可用舒喘靈吸入試驗來證明。患者哮喘發(fā)作時下降的FEV 1 值可由于吸入受體激動劑而增加15%以上。氣道高反應性可用乙酰膽堿或組胺激發(fā)實驗來證實。以上指標均屬于哮喘的標志，并非職業(yè)性哮喘所特有;但另一方面，如果一個工人換班后缺少氣道高反應性，即使有主觀癥狀，也難以判定存在職業(yè)性哮喘。
最大呼氣流速（PEF）的監(jiān)測
訓練工人使用簡易最大呼氣流速計，并每天記錄，進行連續(xù)的、包括工作日及節(jié)假日的觀察，至少3周，借此可發(fā)現(xiàn)職業(yè)環(huán)境與肺功能障礙之間的關系，并判定可疑職業(yè)性變應原。近年來的實踐研究證明，PEF檢測對于確定職業(yè)性哮喘是有用的，其敏感性與特異性分別可達81%～89%及74%～89% 。
免疫學試驗
主要指抗原特異性免疫指標的異常，包括抗原皮膚試驗（A-ST）、特異性IgE、IgG（S-IgE、S-IgG）抗體測定、抗原刺激組胺釋放試驗、特異性單核細胞衍生組胺釋放因子（HRF）測定等，主要用于證實對職業(yè)物質的過敏 ［16］ 。該種檢查手段使用方便，特異性及敏感性均較高。S-IgE對鉑復合鹽、TDIPA、酶洗劑、谷物、木塵等哮喘的陽性率可達50%～100%，并與其他指標如S-IgG4、A-ST等相一致。抗原特異性抗體檢查的陽性率不僅取決于機體的免疫狀況，也取決于使用抗原的純度、效價以及測試方法等因素?！ ?/p>
抗原特異性支氣管激發(fā)試驗（A-BPT）
目前在確定職業(yè)性哮喘的病因診斷方面A-BPT被普遍認為是“金標準”;該試驗可在室內或工作環(huán)境中進行，第1h設10～15min、第2h每30min觀測1次，之后，每1h1次，應觀測至少8h。氣道對變應原的反應的典型形式為即刻反應、遲發(fā)性反應及雙向反應?！ ?/p>
生物標志物的應用
檢測支氣管哮喘患者痰中嗜酸性粒細胞和呼出氣中NO的含量，可以作為一種非損傷性的評價氣道炎癥的方法。對可疑紅刺柏誘發(fā)的職業(yè)性哮喘患者進行支氣管激發(fā)試驗，在試驗前和試驗中間，測定痰中嗜酸性粒細胞和呼出氣中NO的含量;BPT6h和24h后哮喘病人痰中嗜酸性粒細胞明顯增多，和FEV 1 的下降相關，但呼氣中NO的量和肺功能之間無相關關系?！ ?/p>
預后研究
職業(yè)性哮喘患者如果能夠早期診斷，早期脫離工作崗位，一般可有明顯的好轉或痊愈;但就全部職業(yè)性哮喘病例的追蹤觀察來看，停止接觸后，哮喘癥狀減輕，NBSH有改進者，最多不超過50%。另一方面，如果繼續(xù)接觸，則癥狀肯定進一步惡化。如Pisati觀察60例TDI哮喘患者，追蹤5年后進行再評價，其中17例繼續(xù)接觸TDI，而另一組43例完全脫離原工作崗位，不再接觸TDI，結果前組癥狀明顯加重，PD15增加3倍，其中有28.2%全部恢復，23.2%進步，37.2%穩(wěn)定，11.6%惡化。
估計職業(yè)性哮喘患者預后不佳的主要因素可能是:
- 臨床方面:有較長的職業(yè)接觸史，診斷前有較長及較重的哮喘癥狀史，脫離接觸及治療措施延誤。
- 免疫方面:抗原皮試，特異性抗體強陽性。
- 呼吸道病理形態(tài)學方面:有支氣管網狀基底膜增厚，單核細胞及管腔中的嗜酸性粒細胞數(shù)明顯增加，電鏡下可見有嗜酸性粒細胞，肥大細胞脫顆?，F(xiàn)象。
- 存在其他情況:如患者有特異性過敏體質、吸煙習慣、經常的非特異性刺激、病毒感染以及是否有恰當?shù)闹委煹纫蛩匾部赡苡绊戭A后?！ ?/li>
參考文獻
1 王蘭，剛葆琪.現(xiàn)代勞動衛(wèi)生學，北京:人民衛(wèi)生出版社，1994，267.
2 顧維祖，張勝年，王瑩，等.職業(yè)醫(yī)學進展，北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，108.
參考
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