竇性心動過速
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成人竇房結(jié)沖動形成的速率超過每分鐘100次，稱為竇性心動過速，速率常在每分鐘101－160次間。竇性心動過速開始和終止時，其心率逐漸增快和減慢在疾病狀態(tài)中常見的病因為發(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺機能亢進和心肌炎。一般無需特殊治療，只要消除誘發(fā)因素就會自行恢復(fù)。竇性心動過速亦可由某些疾病引起，如發(fā)熱、貧血、妊娠等，此時主要應(yīng)針對病因治療，并可在醫(yī)生指導(dǎo)下進行治療
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病因及發(fā)病機制
竇性心動過速的發(fā)生主要與交感神經(jīng)興奮及迷走神經(jīng)張力減低有關(guān)，當(dāng)交感神經(jīng)興奮影響竇房結(jié)起搏細胞時，4相上升速度加快，到達閾電位時間縮短，心率則加快。發(fā)病原因：
（1）生理因素：正常人的體力活動、情緒激動、飽餐、飲濃茶、飲咖啡、吸煙、飲酒等，使交感神經(jīng)興奮，心率加快。
（2）病理因素：
- 心力衰竭：尤其在心力衰竭的早期，心率常增快。
- 甲狀腺功能亢進：大多數(shù)甲亢病人有竇性心動過速，心率一般在100～120次/min，嚴重者心率可達到120～140次/min。
- 急性心肌梗死：在急性心肌梗死病程中，竇性心動過速的發(fā)生率可達到30%～40%。
- 休克：休克可引起竇性心動過速，在輕度休克時心率可達到100次/min以上；重度休克時心率更快，可大于120次/min。
- 急性心肌炎：多數(shù)患者可出現(xiàn)與體溫升高不成比例的竇性心動過速。
- 其他器質(zhì)性心臟病：均可出現(xiàn)竇性心動過速。
- 貧血、發(fā)熱、感染、缺氧、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟手術(shù)后，均可出現(xiàn)竇性心動過速。
- 藥物：如腎上腺素類、阿托品引起交感神經(jīng)興奮，或用迷走神經(jīng)阻滯藥物（如阿托品），解除了迷走神經(jīng)對心臟的抑制，也均可發(fā)生一過性竇性心動過速
臨床表現(xiàn)
1.心悸，或出汗、頭昏、眼花、乏力，或有原發(fā)疾病的表現(xiàn)。
2.可誘發(fā)其他心律失?；?a href="/w/%E5%BF%83%E7%BB%9E%E7%97%9B" title="心絞痛">心絞痛。
3.心率多為100至150次／分，大多心音有力，或有原發(fā)性心臟病的體征?！ ?/p>
并發(fā)癥
肺水腫
肺水腫是肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加。本病可嚴重影響呼吸功能，是臨床上較常見的急性呼吸衰竭的病因。主要臨床表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸，紫紺，大汗淋漓，陣發(fā)性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫痰，雙肺布滿對稱性濕啰音，X線胸片可見兩肺蝶形片狀模糊陰影，晚期可出現(xiàn)休克甚至死亡。動脈血氣分析早期可有低O2、低CO2分壓、嚴重缺O(jiān)2、CO2潴留及混合性酸中毒?！ ?/p>
心力衰竭
心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭主要表現(xiàn)為疲倦乏力，呼吸困難，初起為勞力性呼吸困難，終而演變?yōu)樾菹r呼吸困難，只能端坐呼吸。陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的典型表現(xiàn)，多于熟睡之中發(fā)作，有胸悶、氣急、咳嗽、哮鳴，特別嚴重的可演變?yōu)?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%82%BA%E6%B0%B4%E8%82%BF" title="急性肺水腫">急性肺水腫而表現(xiàn)劇烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦慮和咳吐含泡沫的粘液痰(典型為粉紅色泡沫樣痰)、紫紺等肺部郁血癥狀。右心衰竭主要表現(xiàn)為下肢水腫，頸靜脈怒張，食欲不振，惡心嘔吐，尿少，夜尿，飲水與排尿分離現(xiàn)象等?！ ?/p>
心源性休克
心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴重的急性周圍回圈衰竭的一種綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為嚴重的基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)，體循環(huán)衰竭表現(xiàn)有持續(xù)性低血壓、少尿、意識障礙、末梢紫紺等，亦可同時合并急性肺水腫表現(xiàn)及血流動力學(xué)指標變化，即動脈壓<10.7KPa(80mmHg)，中心靜脈壓可正?；蚱?，但心輸出量極度低下?！ ?/p>
鑒別
本病需與房性陣發(fā)性心動過速進行鑒別，其鑒別主要靠心電圖。
陣發(fā)性房性心動過速
與竇性心動過速在P波頻率上有重疊現(xiàn)象，故易造成兩者鑒別的困難。其鑒別主要靠心電圖。下列幾點可助鑒別：
（1）陣發(fā)性房性心動過速的P′波與竇性的P波不同。
（2）陣發(fā)性房性心動過速的P′波頻率多為100～180次/min，大多在160次/min左右。而竇性心動過速的P波頻率多在140次/min以下，很少超過150次/min。并易受運動、站立、進食、情緒激動、臥床、休息、呼吸（深吸氣使心率加快、深呼氣可使心率減慢）等因素的影響，而陣發(fā)性房性心動過速則不受上述因素的影響。
（3）陣發(fā)性房性心動過速的發(fā)作為突然發(fā)作、突然終止，終止時有代償間歇。而竇性心動過速是逐漸發(fā)生的，并且逐漸終止，終止時無代償間歇。
（4）陣發(fā)性房性心動過速時的P-P間期絕對規(guī)律，而竇性心動過速時，P-P間期常有輕度不規(guī)則。
（5）陣發(fā)性房性心動過速發(fā)作前后常有房性期前收縮出現(xiàn)，而竇性心動過速則無房性期前收縮。
（6）用壓迫眼球或頸動脈竇等刺激迷走神經(jīng)的方法，自律性房性心動過速不能被終止但可誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯；而房內(nèi)折返性心動過速則可被終止或誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯。竇性心動過速的頻率可通過以上方法逐漸減慢，不可能突然被終止；而停止壓迫時，又可恢復(fù)到原有較快水平。
冠心病
竇性心動過速時出現(xiàn)的ST-T改變與冠心病時ST-T改變的鑒別竇性心動過速時可表現(xiàn)ST段降低、T波平坦或倒置。竇性心動過速時T-P段縮短，使P波與其前的T波重疊，此時不能將T-P段作為等電位線，去判斷ST是否降低。竇性心動過速時由于PⅡ、Ⅲ較高尖，其P波的復(fù)極波（Ta）亦較明顯，其后段可延伸到ST段上，引起ST段降低，主要表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上。冠心病患者出現(xiàn)竇性心動過速時，可引起冠狀動脈相對性供血不足，導(dǎo)致ST段降低及T波改變。有些患者在竇性心動過速后ST-T的改變往往要經(jīng)過一段時間才能恢復(fù)正常。所以在竇性心動過速時不能單純依據(jù)ST-T的改變?nèi)ピ\斷冠心病，必須結(jié)合臨床實際情況全面考慮?！ ?/p>
臨床診斷
體表心電圖特點
- P波：竇性心動過速時的P波由竇房結(jié)發(fā)出，PⅡ直立，PavR倒置，竇性心動過速時的P波較正常竇性心律時的P波振幅稍高。在Ⅱ-Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中更明顯。這是因為竇性心動過速時，激動多發(fā)生于竇房結(jié)的頭部，此部位系心房前結(jié)間束的起始部位，竇性激動多沿著前結(jié)間束下傳所致。
- P-R 間期：在0.12～0.20s
- P-P間期：常受自主神經(jīng)的影響，可有輕度不規(guī)則，但P-P間期間差異應(yīng)
- QRS波：形態(tài)、時限正常、心房率與心室率相等。
- 頻率：成人P波頻率100～160次/min，多在130次/min左右，個別可達160～180/min。嬰幼兒的心率較成人略高，不同年齡竇性心動過速的診斷標準不同，如1歲以內(nèi)應(yīng)>140次/min，1～6歲應(yīng)>120次/min，6歲以上與成人相同，應(yīng)大于100次/min，通常不超過160次/min。個別嬰幼兒的竇性心動過速頻率可達230次/min左右。
24h動態(tài)心電圖監(jiān)測的特點
- 一過性竇性心動過速的竇性P波頻率：逐漸加快至100次/min以上 持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后逐漸減慢至原有水平 心動過速時P波形態(tài)與正常竇性P波的形態(tài)相同
- 持續(xù)性竇性心動過速24h動態(tài)心電圖所記錄的P波總數(shù)應(yīng)>14.4萬次。
- 竇性心動過速時24h動態(tài)心電圖所記錄到的其他伴隨情況：
治療
治療原則
1.消除誘因，治療原發(fā)病。
2.對癥處理?！ ?/p>
用藥原則
- 竇性心律失常的臨床意義決定于基本病因，由生理或心外因素所致者，大多不需特殊治療。竇性心動過速的治療 應(yīng)主要治療原發(fā)病，必要時輔以對癥治療。由充血性心力衰竭引起的竇性心動過速，應(yīng)用洋地黃制劑、利尿藥和血管擴張藥等。竇性心動過速的糾正，常作為左心衰竭控制的指標之一。
- 非心力衰竭所致的竇性心動過速的治療：如甲狀腺功能亢進癥所引起的竇性心動過速，應(yīng)用洋地黃不能使心率減慢。注意：洋地黃過量也可引起竇性心動過速。以交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增高為主所致的竇性心動過速患者，可選用β受體阻滯藥、鎮(zhèn)靜藥等。
- 急性心肌梗死患者的治療：在無明確的心功能不全時,竇性心率持續(xù)>110次/min時，為減慢心率，可臨時試用小劑量β受體阻滯藥(如口服阿替洛爾6.25～12.5mg)或鈣拮抗藥(如口服硫氮卓酮15～30mg)，需要時可8～12h服1次。繼發(fā)于左心衰竭的竇性心動過速，應(yīng)主要處理心力衰竭。
預(yù)防保健
完全預(yù)防竇性心律失常發(fā)生有時非常困難，但可以采取適當(dāng)措施，減少發(fā)生率。
1.預(yù)防誘發(fā)因素 一旦確診后病人往往高度緊張、焦慮、憂郁，嚴重關(guān)注，頻頻求醫(yī)，迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治，常造成喧賓奪主，本末倒置。常見誘因：吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過多，血鉀、血鎂低等。病人可結(jié)合以往發(fā)病的實際情況，總結(jié)經(jīng)驗，避免可能的誘因，比單純用藥更簡便、安全、有效。
合理用藥心律失常治療中強調(diào)用藥個體化，而有些病人往往愿意接收病友的建議而自行改藥、改量。這樣做是危險的。病人必須按醫(yī)生要求服藥，并注意觀察用藥后的反應(yīng)。有些抗心律失常藥有時能導(dǎo)致心律失常，所以，應(yīng)盡量少用藥，做到合理配伍。
2.定期檢查身體定期復(fù)查心電圖，電解質(zhì)、肝功、甲功等，因為抗心律失常藥可影響電解質(zhì)及臟器功能。用藥后應(yīng)定期復(fù)診及觀察用藥效果和調(diào)整用藥劑量。
3.生活要規(guī)律養(yǎng)成按時作息的習(xí)慣，保證睡眠。因為失眠可誘發(fā)心律失常。運動要適量，量力而行，不勉強運動或運動過量，不做劇烈及競賽性活動，可做氣功、打太極拳。洗澡水不要太熱，洗澡時間不宜過長。養(yǎng)成按時排便習(xí)慣，保持大便通暢。飲食要定時定量。節(jié)制性生活，不飲濃茶不吸煙。避免著涼，預(yù)防感冒。不從事緊張工作，不從事駕駛員工作
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