病歷書寫/婦科病歷

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病歷書寫規(guī)范

1．現(xiàn)病史

（1）閉經(jīng)：以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其他激素史。

（2）陰道流血：與月經(jīng)的關(guān)系、數(shù)量及持續(xù)時間。

（3）腹痛：發(fā)病時間、部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系、以往有無類似發(fā)作史。

（4）腹部包塊：部位、增長速度，有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫癥狀等。

（5）白帶：量、性質(zhì)、持續(xù)時間。

2．婚姻史

結(jié)婚年齡、丈夫健康情況，不孕癥患者應(yīng)詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。

3．月經(jīng)史

應(yīng)較為詳細(xì)地記錄。

4．生育史

胎次、產(chǎn)次、分娩情況、末次妊娠時間。

（1）腹部檢查：形態(tài)，有無肌緊張、壓痛、反跳痛（尤其是下腹），有無腫塊（部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、壓痛）及移動性濁音。

外陰：已產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，發(fā)育、陰毛、陰蒂、前庭大腺、會陰、尿道口情況，有無贅生物、畸形。

陰道：發(fā)育、粘膜情況，有無畸形、分泌物及出血（量、色、氣味），白帶及其性狀。

宮頸：大小、質(zhì)地，是否光滑，有無裂痕、糜爛（輕、中、重度）、外翻、贅生物、舉痛。

宮體：大小、形狀、位置、質(zhì)地、活動度、壓痛、畸形。

附件：壓痛、腫塊大小、質(zhì)地、位置、活動度，左右兩側(cè)分別查明并記錄。

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