液體平衡失調(diào)
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體液的主要成分是水和電解質(zhì)。它分為細(xì)胞和細(xì)胞外液兩部分，其量隨性別、年齡和肥瘦而異。成年男性的體液量一般為體重的60%;成年女性的體液量約占體重的55%。小兒的脂肪較少，故體液量所占體重的比例較高，在新生兒，可達(dá)體重的80%。體內(nèi)脂肪量隨年齡而增多，14歲以后，兒童的體液量所占體重的比例即和成人相仿。液體平衡失調(diào)可造成機(jī)體各項(xiàng)平衡的紊亂。
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液體平衡失調(diào)的原因
機(jī)體主要通過腎來維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎的調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響。一般先通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持體液的正常透壓，然后通過腎素-醛固酮系統(tǒng)來恢復(fù)和維持血容量。但是，血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價(jià)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，使重要生命器官的灌流得到保證，維持生命。
當(dāng)體內(nèi)水分喪失時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓即有增高，刺激下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，產(chǎn)生口渴，增加飲水，以及促使抗利尿激素分泌增加。遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞在抗利尿激素的作用下，加強(qiáng)水分的再吸收，于是尿量減少，保留水分于體內(nèi)，使細(xì)胞外液滲透壓降低。反之，體內(nèi)水分增多時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓即降低，抑制口渴反應(yīng)，并使抗利尿激素分泌減少，遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞再吸收水分減少，排出體內(nèi)多余的水分，使細(xì)胞外液滲透壓增高。這種抗利尿激素分泌的反應(yīng)十分敏感。血漿滲透壓較正常增減不到2%時(shí)，即有抗利尿激素分泌的變化，使機(jī)體的水分保持動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定。
另一方面，當(dāng)細(xì)胞外液減少，特別是血容量減少時(shí)，血管內(nèi)壓力下降，腎入球小動(dòng)脈的血壓也相應(yīng)下降，位于管壁的壓力感受器受到壓力下降的刺激，使腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌;同時(shí)，隨著血容量減少和血壓下降，腎小球?yàn)V過率也相應(yīng)下降，以致流經(jīng)遠(yuǎn)曲腎小管的Na+量明顯減少。鈉的減少能刺激位于遠(yuǎn)曲腎小管致密斑的鈉感受器，引起腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌。此外，全身血壓下降也可使交感神經(jīng)興奮，刺激腎小球旁細(xì)胞分泌腎素。腎素催化存在于血漿中的血管緊張素原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素I, 再轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E8%A1%80%E7%AE%A1%E7%B4%A7%E5%BC%A0%E7%B4%A0%E2%85%A1" title="血管緊張素Ⅱ">血管緊張素Ⅱ，引起小動(dòng)脈收縮和刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，增加醛固酮的分泌，促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)Na+的再吸收和促使K+、H+的排泌。隨著鈉再吸收的增加，CI-的再吸收也有增加，再吸收的水也就增多。結(jié)果是細(xì)胞外液量增加。循環(huán)血量回升和血壓逐漸回升后，即反過來抑制腎素的釋放，醛固酮的產(chǎn)生減少，于是Na+的再吸收減少，從而使細(xì)胞外液量不再增加，保持穩(wěn)定。
液體平衡失調(diào)的診斷
正常人的體液保持著一定的H +濃度，也即是保持著一定的pH值(動(dòng)脈血漿的pH值為7.40 +-0.05)。以維持正常的生理和代謝功能。人體在代謝過程中，既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，故體液中H+濃度經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)。但人體能過體液的緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的調(diào)節(jié)的作用，使血液內(nèi)H+濃度僅在小范圍內(nèi)變動(dòng)，保持血液的pH值在7.35～7.45之間。
血液中的HCO-3和H2CO3最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)。HCO-3的正常值平均為24mmol/L，H2CO3平均為1.2mmol/L，兩者比值HCO-3 / H2CO3=24/1.2=20/1。血漿內(nèi)的碳酸濃度是由以物理狀態(tài)溶解的CO2及與水生成碳酸的量所決定。因體液中CO2主要是以物物理溶解狀態(tài)存在，H2CO3量很微小，可略而不計(jì)。故H2CO3可改用二氧化碳分壓(PCO2)及其溶解系數(shù)(0.03)算出。PCO2正常值為40mmHg，即H2CO3=0.03*40=1.2。這樣，HCO-3 / H2CO3= HCO-3/0.03*PCO2=24/1.2=20/1。只要HCO-3 / H2CO3的比值保持為20/1，則血漿的pH值仍能保持為7.40。就酸堿平衡的調(diào)節(jié)而言，肺的呼吸是排出CO2和調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分，即PCO2，也即調(diào)節(jié)血中的H2CO3。因此，機(jī)體的呼吸功能失常，既可直接引起酸堿平衡紊亂，又可影響對(duì)酸堿平衡紊亂的代償。腎的調(diào)節(jié)作用是最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能排出固定酸和過多的堿性的物質(zhì)，以維持血漿HCO-3濃度的穩(wěn)定。腎功能不正常，既能影響酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)，也能引起酸堿平衡紊亂。腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理是：①H+-Na+的交換;②HCO-3的重吸收;③分泌NH3與H+結(jié)合成NH+4排出;④尿的酸化而排出H+。
液體平衡失調(diào)的鑒別診斷
液體平衡失調(diào)的鑒別診斷：
等滲性缺水：又稱急性缺水或混合性缺水。外科病人最易生這種缺水。水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透 壓也保持正常。它造成細(xì)胞外液量(包括循環(huán)血量)的迅速減少。腎入球小動(dòng)脈壁的壓力感受器受到管內(nèi)壓力下降的刺激，以及小球?yàn)V過率下降所致的遠(yuǎn)曲腎小管液內(nèi)Na+的減少，引起腎素-醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加。醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉的再吸收，隨鈉一同被再吸收的水量也有增加，使細(xì)胞外液量回升。由于喪失的液體為等滲，基本上不改變細(xì)胞外液的滲透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，以代償細(xì)胞外液的缺少。故細(xì)胞內(nèi)液的量并不發(fā)生變化。但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞,缺水。
低滲性缺水：又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于失鈉，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。機(jī)體減少抗利尿激素的分泌，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液量反更減少，組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但使組織間液的減少更超過血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，CI-和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會(huì)刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿。如血容量繼續(xù)減少，上述代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。
高滲性缺水：又稱原發(fā)性缺水。水和鈉雖同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。位于視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓。另方面，細(xì)胞外液的高滲可引起抗利尿激素分泌增多，以致腎小管對(duì)水的再吸收增加，尿量減少，使細(xì)胞外液的滲透壓降低和恢復(fù)其容量。如繼續(xù)缺水，則因循環(huán)血量顯著減少引起醛固酮分泌增加，加強(qiáng)對(duì)鈉和水的再吸收，以維持血容量。缺水嚴(yán)重時(shí)，因細(xì)胞外液滲透壓增高，使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。最后，細(xì)胞內(nèi)液缺水的程度超過細(xì)胞外液缺水的程度。腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙。
水過多：又稱水中毒或稀釋性低血鈉。系指機(jī)體入水總量超過排水量，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。水過多較少發(fā)生。僅在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全的情況下，機(jī)體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液，才造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。此時(shí)，細(xì)胞外液量增大，血清鈉濃度降低，滲透壓下降。因細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相對(duì)較高，水移向細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低，量增大。此外，增大的細(xì)胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使遠(yuǎn)曲腎小管減少對(duì)Na+的重吸收，Na+從尿內(nèi)排出增多，因而血清鈉濃度更加降低。
正常人的體液保持著一定的H +濃度，也即是保持著一定的pH值(動(dòng)脈血漿的pH值為7.40 +-0.05)。以維持正常的生理和代謝功能。人體在代謝過程中，既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，故體液中H+濃度經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)。但人體能過體液的緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的調(diào)節(jié)的作用，使血液內(nèi)H+濃度僅在小范圍內(nèi)變動(dòng)，保持血液的pH值在7.35～7.45之間。
血液中的HCO-3和H2CO3最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)。HCO-3的正常值平均為24mmol/L，H2CO3平均為1.2mmol/L，兩者比值HCO-3 / H2CO3=24/1.2=20/1。血漿內(nèi)的碳酸濃度是由以物理狀態(tài)溶解的CO2及與水生成碳酸的量所決定。因體液中CO2主要是以物物理溶解狀態(tài)存在，H2CO3量很微小，可略而不計(jì)。故H2CO3可改用二氧化碳分壓(PCO2)及其溶解系數(shù)(0.03)算出。PCO2正常值為40mmHg，即H2CO3=0.03*40=1.2。這樣，HCO-3 / H2CO3= HCO-3/0.03*PCO2=24/1.2=20/1。只要HCO-3 / H2CO3的比值保持為20/1，則血漿的pH值仍能保持為7.40。就酸堿平衡的調(diào)節(jié)而言，肺的呼吸是排出CO2和調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分，即PCO2，也即調(diào)節(jié)血中的H2CO3。因此，機(jī)體的呼吸功能失常，既可直接引起酸堿平衡紊亂，又可影響對(duì)酸堿平衡紊亂的代償。腎的調(diào)節(jié)作用是最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能排出固定酸和過多的堿性的物質(zhì)，以維持血漿HCO-3濃度的穩(wěn)定。腎功能不正常，既能影響酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)，也能引起酸堿平衡紊亂。腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理是：①H+-Na+的交換;②HCO-3的重吸收;③分泌NH3與H+結(jié)合成NH+4排出;④尿的酸化而排出H+。
液體平衡失調(diào)的治療和預(yù)防方法
體液代謝和酸堿平衡失調(diào)常常是某一原發(fā)病的伴發(fā)現(xiàn)象或結(jié)果。應(yīng)及時(shí)采取措施以預(yù)防這類失調(diào)的發(fā)生。一般可每日靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液約1500ml，5%葡萄糧鹽水約500ml, 10%KC130～40ml，補(bǔ)充每日需要的水和葡萄糖，以節(jié)約蛋白質(zhì)分解代謝，避免過量脂肪燃燒時(shí)可能發(fā)生的酮癥酸中毒。對(duì)發(fā)熱的病人，一般可按體溫每升高1C0，從皮膚喪失低滲體液約3～ 5ml/kg 的標(biāo)準(zhǔn)增加補(bǔ)給量。中度出汗的病人，喪失體液約500～1000ml(含NaC 11.25～ 2.50g);大量出汗時(shí)，喪失體液約1000～1500ml。氣管切開的病人，每日自呼吸蒸發(fā)的水分比正常的多2～ 3倍，計(jì)1000ml左右。均需在補(bǔ)液時(shí)增加補(bǔ)給。
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