流行病學(xué)/臨床依從性及其監(jiān)測(cè)
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（一）臨床依從性的定義及其重要性
臨床依從性（clinicalcompliance）是指患者執(zhí)行醫(yī)療措施的程度，亦即患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度。
臨床醫(yī)生為了診治病人的疾病，往往要給病人開出各種化驗(yàn)單、藥物或一些治療的處方即醫(yī)囑?；颊吣芊窦皶r(shí)得到正確的診治，很大程度上取決于患者對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的依從性的高低。病人如按醫(yī)囑執(zhí)行，無(wú)疑對(duì)患者的病情會(huì)有所改善，但患者有時(shí)因這樣或那樣原因未按醫(yī)囑行事，則會(huì)造成醫(yī)生對(duì)病情診斷上的困難及影響治療效果，為此要了解病人對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況，分析未執(zhí)行的原則，研究如何提高依從性，能及時(shí)解除病人疾苦，提高疾病的治愈率。
（二）產(chǎn)生不依從性的可能原因
患者能完全按醫(yī)囑要求執(zhí)行者稱為依從性好，否則稱為不依從性。
不依從可有各種表現(xiàn)，其中有些是因不可避免的客觀原因造成，不依從性可分以下幾種情況：
1.病人由于病情惡化需采取進(jìn)一步的治療措施，如改用其他藥物或作手術(shù)治療等改變?cè)ㄖ委煼桨浮?/p>
2.其他原因所造成的患者死亡。
3.病人因遷居，不能繼續(xù)按某醫(yī)生的治療方案進(jìn)行。
4.病人在就診后，雖得到醫(yī)生的處方，但因某種原因未能取藥。
5.病人服藥后，發(fā)現(xiàn)有腹瀉、心悸、頭昏等藥物不良反應(yīng)因而停藥。
6.病人經(jīng)短期治療后，癥狀無(wú)明顯改善，因而對(duì)治療缺乏信心。
7.患者不愿意作為受試者，認(rèn)為多次檢查血液或服多種藥物對(duì)本人健康沒有好處，故不再按醫(yī)囑進(jìn)行。
不依從的原因還有醫(yī)療服務(wù)方面的因素，如治療措施過繁，患者年老、健忘，不知如何按時(shí)服藥或作某種治療需排隊(duì)等候，占用患者太多時(shí)間，影響工作以及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度欠佳等，均會(huì)不同程度影響研究對(duì)象的依從性。
（三）臨床依從性的監(jiān)測(cè)
由于依從性在臨床工作中的重要性，臨床醫(yī)生對(duì)自己所開醫(yī)囑在病人中的實(shí)際執(zhí)行情況，以及對(duì)治療效果的影響應(yīng)有所記錄，以便定期總結(jié)，改進(jìn)提高。目前對(duì)臨床依從性監(jiān)測(cè)可以用以下方法。
1直接法 直接法是檢測(cè)依從性的最基本方法，準(zhǔn)確性高?？蓽y(cè)定血或尿中所服藥物及代謝產(chǎn)物來(lái)判斷患者是否按規(guī)定用藥。對(duì)不能直接測(cè)定原藥物或代謝產(chǎn)物，可在原藥中加入某種便于檢測(cè)的指示劑（如維生素B2和熒光素）供檢測(cè)依從性用。
藥物水平檢測(cè)包括：①藥物水平的檢測(cè)；②藥物代謝產(chǎn)物的檢測(cè)；③標(biāo)記物的檢測(cè)。
前兩者常常用生化方法來(lái)測(cè)定患者的血藥濃度或者尿藥（代謝產(chǎn)物）濃度以確定患者依從性。
目前直接法在臨床上應(yīng)用尚不普遍，這主要與檢測(cè)方法不簡(jiǎn)便或所需費(fèi)用較貴等有關(guān)。
2.間接法 通過面詢病人、藥片計(jì)數(shù)、防治效果三方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
（1）直接詢問病人：直接詢問病人可了解研究對(duì)象的依從情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。當(dāng)試驗(yàn)對(duì)象復(fù)診時(shí)，采取問卷的方式，測(cè)定患者的依從性，通常是可行的。約95％患者都能說真話，反映他們服藥的真實(shí)情況。為防止病人不愿意承認(rèn)他是低依從者，在詢問時(shí)必須注意方式、方法和技巧，以獲得真實(shí)情況。
詢問依從性的問題要求簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確。如您服何種藥物？剩了多少量？未服用的原因？在服藥過程中是否有遺漏或停服，要求按實(shí)回答不能回避。
表6-4 依從性記錄表
| 藥物 | 處方量（片） | 剩余量（片） | 未服的原因 | |||
| 副作用 | 忘記 | 痊愈 | 其他 | |||
| A | 210 | 40 | √ | － | － | － |
| B | － | － | － | － | － | － |
| C | － | － | － | － | － | － |
（2）藥片計(jì)數(shù)：在研究對(duì)象每次接受詢問時(shí)，比較病人瓶中實(shí)際剩下的藥片數(shù)和應(yīng)該剩余的藥片數(shù)（可以從處方和用藥時(shí)程推算出），以衡量病人服用的依從性。
（式6-4）
按上表結(jié)果可計(jì)算如下：
圖6-2中黑點(diǎn)示意為若干高血壓的病人，隨著服用藥物量的增加，血壓降至正常的病人數(shù)漸增。圖中所示，當(dāng)服藥量為處方量的80％時(shí)，大部分的病人血壓已降至正常即達(dá)到治療的目的。因此，可定服用處方量80％，為依從性高低的判斷標(biāo)準(zhǔn)，服藥量≥80％處方藥量者為高依從性，否則為依從性胝。
圖6-2 高血壓的控制與服藥量的關(guān)系示意圖（洪明晃等，1994）
藥片計(jì)數(shù)法判斷依從性高低，要求醫(yī)師或藥片計(jì)數(shù)者熟知每位患者的處方藥量、服用方法及每次給藥的日期。
藥片計(jì)數(shù)法在臨床實(shí)踐、科研中是一種較常用的、可行的方法，尤其是計(jì)數(shù)結(jié)果比應(yīng)有的多了時(shí)，能較準(zhǔn)確地了解患者的依從性。但在下列情況下，藥物計(jì)數(shù)可能過高估計(jì)患者依從性；①患者服用的藥物可以與它人共享；②一次吞服不成功而消耗部分藥物，此種情況多見于兒童服藥；③將藥物遺忘在它處，或?qū)τ谀切┎恢覍?shí)的病人甚至可能將藥物藏于某處或愿意扔掉。
圖6-3 影響防治效果的因素（洪明晃等，1994）
總的來(lái)說，藥片計(jì)數(shù)法比直接詢問法簡(jiǎn)單易行，所得結(jié)果也比直接詢問法可靠。
（3）防治效果：研究對(duì)象的不依從可以導(dǎo)致防治措施無(wú)效，但光用防治效果來(lái)衡量依從性也是不夠全面的，因?yàn)榧膊〉姆乐涡Ч€受到其他因素的影響，如圖6-3。
如Lowenthal等（1976）曾觀察207例高血壓病人接受噻嗪類利尿降壓藥治療效果，觀察血壓控制和尿中噻嗪結(jié)果作為依從性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
從表6-5可見，以尿噻嗪試驗(yàn)陽(yáng)性作為依從性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，則依從組和不依從組中分別有44％和16％患者的高血壓得到控制。但如以血壓控制與否作為依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)，如與尿噻嗪試驗(yàn)相比，敏感度僅44％，而特異性為84％。因此，血壓控制作為治療效果以及作為依從性的衡量指標(biāo)是不夠敏感的。
表6-5 207例高血壓病人的療效與依從性
| 尿噻嗪試驗(yàn) | 陽(yáng)性 | 陰性 | |||
| 病例數(shù) | ％ | 病例數(shù) | ％ | ||
|
血壓 |
得到控制 | 59 | 44 | 12 | 16 |
| 未得到控制 | 75 | 56 | 61 | 84 | |
| 合計(jì) | 134 | 100 | 73 | 100 | |
Lowenthal，1976
（四）提高臨床依從性的措施
1.要提高臨床依從性，首先要做到以下幾點(diǎn)：
（1）對(duì)所研究的疾病，診斷必須正確。
（2）所給予的防治措施應(yīng)該是有效的，并且沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。
（3）患者接受防治措施一定要堅(jiān)持自愿而不能強(qiáng)迫。
2.提高臨床依從性包括以下幾項(xiàng)方面措施：
（1）使患者充分認(rèn)識(shí)治療的目的和意義，積極主動(dòng)接受有效的治療。
（2）改善醫(yī)療的各個(gè)環(huán)節(jié)：醫(yī)師應(yīng)向病人交待用藥量、方法和次數(shù)、復(fù)診時(shí)間以及可能的不良反應(yīng)，盡量降低服藥遺忘率。
（3）改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保持醫(yī)師與病人間的良好關(guān)系，以提高病人的依從性。
（4）社會(huì)和家庭的督促和支持。
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