急診醫(yī)學(xué)/氧氣治療
| 醫(yī)學(xué)電子書 >> 《急診醫(yī)學(xué)》 >> 呼吸系統(tǒng)疾病急診 >> 機(jī)械通氣和氧氣治療 >> 氧氣治療 |
| 急診醫(yī)學(xué) |
|
|
氧療的目的在于提高動(dòng)脈血氧分壓、氧飽和度及氧含量以糾正低氧血癥，確保對(duì)組織的氧供應(yīng)，達(dá)到緩解組織缺氧的目的。氧氣如同藥物一樣應(yīng)正確應(yīng)用。氧療有明確的指征，有其流量，并應(yīng)通過臨床觀察及實(shí)驗(yàn)室檢查幫助估計(jì)適當(dāng)?shù)牧髁俊?/p>
一、氧療的指證
（一）心臟、呼吸驟停 任何原因引起的心臟停搏或呼吸驟停者，在進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)應(yīng)立即氧療。但應(yīng)注意，如患者無呼吸，可用簡易呼吸器，或氣管插管可用呼吸器或麻醉機(jī)加壓給氧。
(二)低氧血癥 無論其基礎(chǔ)疾病是哪一種，均為氧療的指證。從氧解離曲線來看，PaO2低于8.0kPa(60mmHg)，提示已處于失償邊緣，PaO2稍再下降會(huì)產(chǎn)生氧飽和度的明顯下降。按高碳酸血癥：通氣不足所致的缺氧，伴有二氧化碳潴留，氧療可糾正低氧血癥，但無助于二氧化碳排出，如應(yīng)用不當(dāng)，反可加重二氧化碳潴留。②單純低氧血癥：一般為彌散功能障礙和通氣/血流比例失調(diào)所致。彌散功能障礙，通過提高吸入氧濃度，可較滿意地糾正低氧血癥，但通氣/血流比例失調(diào)而產(chǎn)生的肺內(nèi)分流，氧療并不理想，因?yàn)檠醑煂?duì)無通氣的肺泡所產(chǎn)生的動(dòng)靜脈分流無幫助。
（三）組織缺氧 心輸出量下降、急性心肌梗死、貧血時(shí)，可能并無明顯的低氧血癥，但組織可有缺氧。這時(shí)測定混合靜脈血的PO2可作為組織氧合指標(biāo)。氧療有效時(shí)組織缺氧改善，混合靜脈血的PO2可達(dá)4.67kPa(35mmHg)以上。
二、氧療的目的
（一）糾正低氧血癥 氧氣可提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加氧彌散量，使肺毛細(xì)血管的氧分壓上升，糾正因通氣/血流比例失調(diào)及彌散功能障礙所引起的低氧血癥，使PaO2上升。
（二）減少呼吸功 對(duì)低氧血癥的反應(yīng)，通常是呼吸功的增加。氧療能使肺內(nèi)氣體交換恢復(fù)到較正常水平，以維持適當(dāng)?shù)姆闻菅醴謮?，使總通氣量下降，減少呼吸功，降低氧耗量。
（三）減輕心臟負(fù)荷 心血管系統(tǒng)對(duì)缺氧和低氧血癥的反應(yīng)為心率增快，增加心臟作功，氧療能有效地降低心臟的作功、減輕心臟負(fù)荷。
三、氧療的方法
目前氧療方法，按氧流量的大小可分為低流量系統(tǒng)和高流量系統(tǒng)兩大類。低流量系統(tǒng)所供給的氣流不能完全滿足吸入氣量的需要，因而必須提供室內(nèi)空氣以補(bǔ)充部分吸入氣體；高流量系統(tǒng)則能完全滿足所有吸入氣量的需要。
過去常把鼻導(dǎo)管給氧提供的流量作為低濃度供氧技術(shù)，這一所謂“持續(xù)低流量”給氧曾風(fēng)行一時(shí)，許多人認(rèn)為“低流量給氧”即為“低濃度給氧”的同名詞，實(shí)際上之種看法是不正確的。因?yàn)檠趿髁恐皇顷P(guān)系到全部氣體的流量，而吸入氧的濃度又是另一不同的概念。各種氧流量所提供的吸氧濃度，只是由不同的設(shè)備以及患者自身因素所決定。低流量系統(tǒng)供氧時(shí)可提供低濃度的氧，也可提供高濃度的氧；而高流量系統(tǒng)供氧也能提供從低濃度至高濃度的氧。
（一）高流量系統(tǒng)供氧 該系統(tǒng)提供全部的吸入氣量，換言之，患者只呼吸來自該系統(tǒng)的氣體。高流量系統(tǒng)供氧的特點(diǎn)為能夠提供穩(wěn)定的吸氧濃度，包括從低濃度到高濃度的氧，吸入氧濃度從24%～70%，所以高流量供氧并非是吸入高濃度的氧。
最常用的高流量供氧系統(tǒng)為Ventruri面罩。其原理為高速氧氣噴射通過一限定的管道，在其周圍產(chǎn)生一種負(fù)壓，即氣體流動(dòng)的Bernoulli原理，將周圍空氣從側(cè)孔吸入，使空氣進(jìn)入吸入氣流。通過改變氧氣流速和流出口徑，以及調(diào)節(jié)管道壁上側(cè)孔大小就可以控制吸入的高氣量，從而調(diào)節(jié)吸入氧的濃度，使之達(dá)到預(yù)定水平。
高流量系統(tǒng)有以下優(yōu)點(diǎn)：①只要該系統(tǒng)調(diào)節(jié)適當(dāng)，可供給持久和正確的吸氧濃度，并不受患者通氣量的變化；②能控制吸入氣體的溫度和濕度；③可監(jiān)測吸入氧濃度。但需注意高流量供氧系統(tǒng)必須滿足患者吸氣高峰流速，一般至少應(yīng)為每分通氣量的4倍，才能保證吸氧濃度恒定。
（二）低流量系統(tǒng)供氧 由于該系統(tǒng)所釋出的氣流速度較低，所以不能完全提供全部吸入氣量，故部分潮氣量將由室內(nèi)空氣供給。這種方法可使吸氧濃度從21%到80%。低流量系統(tǒng)供氧方法如下。
1．鼻導(dǎo)管法 用橡皮導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻孔置于鼻咽部，使用簡便，為常用的給氧法，缺點(diǎn)為易被分泌物所阻塞。吸氧濃度可用公式：吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。
2．面罩法 吸入氧濃度可達(dá)50%～60%，但面罩密閉，患者不舒服。
3．貯氧氣囊面罩法 可提供高濃度氧，吸入氧濃度可達(dá)70%。
4．T管法 見前述。
這些為傳統(tǒng)的供氧方式，較為方便。但其缺點(diǎn)是吸入氧濃度不穩(wěn)定且不能精細(xì)的調(diào)節(jié)，受下列因素的影響。①患者的通氣類型：潮氣量和頻率；②氧流量（L/min）；③貯氧氣囊的大?。阂话阏f來，在相同的氧流量時(shí)，患者通氣量越大，則吸氧濃度就越低；反之通氣量越小，吸氧濃度就越高。此外，面罩給氧時(shí)吸氧濃度較鼻導(dǎo)管法要高，如再加用貯氧氣囊，則吸氧濃度可達(dá)70%。
四、高壓氧療法
高壓氧是用高于101.325kPa(latm)的100%氧，其目的在于改善組織缺氧，并可在厭氧菌感染時(shí)，抑制厭氧細(xì)菌生長。高壓氧能增加血液中的氧溶解量。在303.975kPa(3atm)下吸入100%氧，血漿中溶解的氧可達(dá)6.6ml，這些物理溶解的氧能為組織利用。高壓氧療的指征為①失血性貧血；②一氧化碳中毒；③急性氰化物中毒；④急性氣體栓塞；⑤氣性壞疽等。
五、氧療效果的監(jiān)測
臨床上可從三方面來判斷。①心血管系統(tǒng)反應(yīng)：氧療后應(yīng)觀察神志、血壓、心率、心律、周圍組織灌注（皮膚色澤等），記錄尿量。如氧療效果理想，則上述指標(biāo)應(yīng)有明顯改善。②呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)：氧療后，呼吸困難、氣促等應(yīng)改善，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，呼吸頻率變慢，呼吸功減少。③血?dú)夥治鍪綪aO2上升。
氧療如使用不當(dāng)，可產(chǎn)生以下副作用，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)氧中毒。
（一）二氧化碳潴留 低氧血癥時(shí)，PaO2的降低可刺激頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，增加肺部通氣。如果患者的呼吸是靠這一反射興奮維持時(shí)（如肺原性心臟病），吸入高濃度的氧后，PaO2的升高可使這一反射機(jī)制消除，抑制患者的自主呼吸，使肺泡通氣量下降，造成PaCO2上升，甚至可出現(xiàn)肺性腦病。故對(duì)這類患者應(yīng)給予低濃度的氧吸入，氧療時(shí)監(jiān)測患者的PaCO2變化。
（二）吸收性肺不張 高濃度氧吸入后，使肺泡內(nèi)氮?dú)獯罅勘粵_洗出去，肺泡氧分壓逐漸升高。當(dāng)有支氣管阻塞時(shí)，肺泡內(nèi)氧即可被肺循環(huán)的血流迅速吸收，產(chǎn)生肺不張。
（三）氧中毒 長期吸入高濃度的氧可發(fā)生氧中毒，使肺泡表面活性物質(zhì)減少，纖毛活動(dòng)被抑制，肺毛細(xì)血管充血，通透性增加，引起肺泡內(nèi)滲液，出現(xiàn)肺水腫。長期氧中毒可出現(xiàn)肺間質(zhì)間質(zhì)纖維化。氧中毒的危險(xiǎn)性由兩個(gè)因素所決定。①吸入氧濃度；②吸氧時(shí)間。
1．氧中毒的癥狀 氧中毒的早期表現(xiàn)為氣管刺激癥狀，如難以控制的干咳、呼吸急促、胸骨后銳痛等。通常吸入100%的氧后約6h內(nèi)可發(fā)生這些癥狀。早期肺功能可無異常，18h后出現(xiàn)肺活量降低，繼而肺順應(yīng)性下降。24～48h內(nèi)可伴發(fā)ARDS，發(fā)生肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體滲出。由于肺部毛細(xì)血管上皮受損，可有咯血的臨床表現(xiàn)。3天后肺泡細(xì)胞受影響，肺泡表面活性物質(zhì)減少，胸部X線片可見到雙側(cè)彌散性浸潤灶，可有肺不張。晚期表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化及多臟器功能受損，以至死亡。
2．氧中毒的預(yù)防 目前認(rèn)為吸入60%～70%的氧在101.325kPa(latm)下可安全使用24h；40%～50%的氧則能繼續(xù)使用24h；如吸氧濃度大于40%，2～3天后氧中毒的可能性大為增加。所以對(duì)需要氧療的患者應(yīng)有的放矢，不能因低氧血癥而盲目提高氧濃度（如有肺內(nèi)右向左分流的存在，提高吸氧濃度無效）。氧療的同時(shí)應(yīng)輔以其他必要的治療措施，如應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥、積極排痰、應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑等，必要時(shí)可應(yīng)用PEEP，使吸氧濃度能保持在能產(chǎn)生氧中毒以下的水平，同時(shí)使PaO2能達(dá)到8.0～9.33kPa(60～70mmHg)以上的水平。
（蔡柏薔）
參考文獻(xiàn)
［1］Cane RD, et al: Mechanicalventilation support.JAMA 1985;254:87
［2］ 朱貴卿等：呼吸內(nèi)科學(xué)，第一版，北京人民衛(wèi)生出版社，1984
［3］Otto CW: Ventilation management in the critically III.Emerg Med Clin NorthAmerica 1986,4:635
［4］Luce JM: The cardiovasculareffects of mechanical ventilation and positive end-expiratorypressure.JAMA1984;252:807
［5］ 蔡柏薔等：呼氣末正壓通氣在成人呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用。國外醫(yī)學(xué).呼吸分冊(cè)1987；3：133.
［6］Shapiro BA,et al: Positive end-expiratory pressure therapy in adules withspecial reference to acute lung injury:A review of the literture and suggestedclinical correlations .Critical Care Med 1984;12:127
［7］Popovich J Jr:Mechanical ventilation:Physiology, equipment design andmanagement .Postgrad Med 1986,79:217
［8］Hall JB, et al: Liberationof the patient from mechanical ventilation.JAMA 1987;257:1621
［9］Tinits P: Oxygen therapy and oxygen toxicity.Am Emerg Med 1983;12:321
 機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)的停用 | 呼吸系統(tǒng)急診時(shí)用藥  |
| 關(guān)于“急診醫(yī)學(xué)/氧氣治療”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |