急診醫(yī)學(xué)/檢測(cè)心電不穩(wěn)定的方法
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（一）心電圖是檢查有無(wú)室早的主要方法。室早的檢出率與檢查時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)、Kennedy等在67例冠心病人進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，1h可見(jiàn)頻繁室早占13%，復(fù)合室早占21%；6h，各項(xiàng)百分率都增加；24h則頻繁室早達(dá)85%，復(fù)合室早67%；若延長(zhǎng)至36h，則90%～100%出現(xiàn)了各種室早。短陣室速的檢出率也是隨監(jiān)測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)而提高；對(duì)心梗后病人監(jiān)測(cè)6h，檢出率<1%，10h僅4%，延長(zhǎng)到24h可達(dá)11%。時(shí)間過(guò)短的監(jiān)測(cè)意義不大，宜采用24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。
運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)觀察心電圖也是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查，與長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)比較，后者更為敏感。Problete等總結(jié)了幾位作者的資料（表5-5），除Kosowsky在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)記到較連續(xù)記錄心電圖為多的室性異位搏動(dòng)的結(jié)果外，余三位的結(jié)果都表明連續(xù)記錄心電圖10～23h可以發(fā)現(xiàn)更多的室早。Problete等觀察了90例冠心病人（心梗后60例，心絞痛30例）。用Bruce踏板試驗(yàn)在心梗病人檢出室早70%，其中復(fù)合室早33%，連續(xù)記錄20h以上室早檢出率80%，復(fù)合室早52%；在心絞痛病人中運(yùn)動(dòng)檢出室早47%，復(fù)合室早27%，連續(xù)記錄則室早檢出率達(dá)73%，復(fù)合室早43%。
心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)雖然對(duì)檢出室早發(fā)生率上不夠敏感，但是可用以測(cè)試心臟功能。Bruce等追查運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)低血壓6例患者，日后都發(fā)生了致命的室顫。該作者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)中的血壓的反應(yīng)比起ST段的偏移或室律失常有更大的意義。
表5-5室性異位搏動(dòng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)和連續(xù)記錄中發(fā)生率的比較
| VPD | |||||
| N | 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) | 連續(xù)記錄 | 監(jiān)測(cè)（hrs） | ||
| Kosowsky等 | C | 53 | 28(53) | 10(19) | 10.8 |
| 1971 | N | 8 | 2(25) | - | |
| Crawford等 | C | 60 | 18(30) | 22(37) | 10～12 |
| 1974 | |||||
| Amsterdam等 | C | 34 | 17(50) | 27(79) | 10 |
| 1974 | N | 12 | 2(17) | 3(25) | |
| Ryan等 | C | 100 | 56(56) | 88(88) | 22.9 |
| 1975 | |||||
| Problete等 | C | 90 | 56(62) | 70(78) | 20.3 |
| 1978 | N | 30 | 2(7) | 10(33) | 22.2 |
(選自Problete PF etal.: Chest 1978,74:402)
( )：百分率 C：冠心病 N：正常
（二）心電生理檢查 應(yīng)用程序調(diào)搏技術(shù)可以誘發(fā)室速，因?yàn)?0%以上的室速系折返激動(dòng)機(jī)制。心內(nèi)電生理檢查為侵入性檢查方法，其適應(yīng)證是嚴(yán)格的；用于不明原因的意識(shí)喪失者，猝死恢復(fù)患者，或治療不滿(mǎn)意的室速病人，以達(dá)到確診，判斷預(yù)后，或選擇有效藥物的目的。近年來(lái)，在有條件的醫(yī)院內(nèi)，還給心?；謴?fù)期而有高危因素的患者進(jìn)行程序調(diào)搏，以估測(cè)日后發(fā)作的可能機(jī)率。
調(diào)搏的程序須是規(guī)范化的，室早刺激的數(shù)目不宜超過(guò)3個(gè)，否則過(guò)多或過(guò)強(qiáng)的刺激會(huì)引出假陽(yáng)性結(jié)果。臨床上有室速及（或）室顫史者，程序調(diào)搏誘發(fā)成功率為50%～85%；無(wú)室速史的健康人應(yīng)該不被誘發(fā)，或者有不及5%的非持續(xù)性室速。所以規(guī)范化的檢查方法被認(rèn)為是安全的。
程序刺激誘發(fā)的陽(yáng)性終點(diǎn)有兩種：一是心室反覆激動(dòng)（RVR），二是與臨床發(fā)作相同的室性心律失常。Lown等在犬缺血模型實(shí)驗(yàn)中，用程序室早刺激引出反覆激動(dòng)代表心電不穩(wěn)定性，與室顫閾值相關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臨床上只有心室內(nèi)折返的反覆激動(dòng)（IVR）才有意義。Hamer等對(duì)70例具有心律失常危險(xiǎn)因素的急性心梗后7～20天患者進(jìn)行程序調(diào)搏，引出IVR20例，其中部分發(fā)生了室速，該作者將引出IVR≥5次和室速12例為一組，未引出或僅有IVR＜5次者25例為另一組。隨訪1年，前一組中猝死4例（33%），后一組中1例（4%），差別顯著。所以認(rèn)為引出IVR少于5次，沒(méi)有臨床重要性。
（三）晚電位測(cè)定 用侵入性的技術(shù)來(lái)暴露心電不穩(wěn)定性，終究受到限制，不便于推廣。
在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床檢查，觀察到心梗區(qū)和健康心肌區(qū)交界處可記錄下低振幅、不規(guī)則的電活動(dòng)，稱(chēng)為破裂電位。它代表梗死區(qū)內(nèi)存活的、被分隔開(kāi)的纖維所產(chǎn)生的不均勻的電活動(dòng)。它們傳導(dǎo)緩慢，復(fù)極和除極先后不一致，是造成心室內(nèi)折返激動(dòng)的病理基礎(chǔ)。當(dāng)程序調(diào)搏接近誘發(fā)室速前，或靠近折返激動(dòng)的中心處，碎裂電位時(shí)間延長(zhǎng)，甚至占據(jù)了整個(gè)舒張期。從室速病人心室內(nèi)膜面和心室外膜面都能記到碎裂電位。由于該電位出現(xiàn)在ST段內(nèi)，心室除極之后，稱(chēng)之為心室晚電位（late potential,后電位）（圖5-2）。
圖5-2 犬模型
犬結(jié)扎左前降支冠狀動(dòng)脈后3-7天，程序刺激室間隔，當(dāng)s1s2配對(duì)間期縮短到260～180ms,誘發(fā)室速（C、D、E、F）。發(fā)生時(shí)在缺血區(qū)（IZeg）記到低振幅舒張期碎裂電位。（選自El-sherif N 等：Circulation 1979；60，605-615）
應(yīng)用信號(hào)放大及疊加的技術(shù)，提高信噪比可將適當(dāng)濾波范圍內(nèi)的碎裂電位從體表導(dǎo)聯(lián)上記到，這項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查有利于在臨床廣為應(yīng)用。目前做為商品的晚電位測(cè)定儀有兩種，都是用微電腦自動(dòng)檢查、疊加和計(jì)算。經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，同步記錄心內(nèi)膜或心外膜碎裂電位和體表晚電位進(jìn)行對(duì)照，獲得幾個(gè)參數(shù)：①標(biāo)準(zhǔn)QRS時(shí)間（ms）；②總QRS時(shí)間（ms），即經(jīng)過(guò)濾波的綜合波群時(shí)限，自QRS起點(diǎn)至高頻低幅超過(guò)噪聲3倍處止；③QRS末、振幅低于40μV的時(shí)間（ms）；④QRS波群綜合向量均方根（μV）；⑤QRS波群終末40ms以?xún)?nèi)綜合向量的均方根（μV）；以及疊加周期，噪音振幅等。Gomes等根據(jù)Simson設(shè)計(jì)的儀器，采用X-Y-Z導(dǎo)聯(lián)測(cè)出的正常人總QRS時(shí)間<118ms，低于40μV的時(shí)間<38ms，終末40ms以?xún)?nèi)均方根>20μV。圖5-3為正常及異常信號(hào)疊加心電圖。
圖5-3 正常與異常的信號(hào)疊加心電圖
A．正常人；B.急性心肌梗死;C.陳舊性心肌梗死,曲線上涂黑部分為晚電位。
近年來(lái)資料表明信號(hào)疊加心電圖陽(yáng)性結(jié)果與室速的發(fā)生相關(guān)密切，晚電位的敏感性89%，特異性69%，正確檢出率81%。有的作者認(rèn)為此項(xiàng)檢查比動(dòng)態(tài)心電圖或射血分?jǐn)?shù)等參數(shù)更為敏感。
晚電位陽(yáng)性是否能預(yù)測(cè)室速之發(fā)生呢。Breidhardt等前瞻性隨診511例急性心梗病人至少半年以上。晚電位陰性組中死亡率7.2%，陽(yáng)性組中死亡率17.3%，猝死率也較高。但將猝死時(shí)間限於1h內(nèi)，則陽(yáng)性和陰性組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。晚電位陽(yáng)性對(duì)于預(yù)測(cè)持續(xù)性室速的敏感性78.6%,特異性63.3%。但在有限的隨診期限內(nèi)還有相當(dāng)多的陽(yáng)性病例并不發(fā)生室速（假陽(yáng)性）。
晚電位陽(yáng)性與室律失常的種類(lèi)有關(guān)系。反覆發(fā)作的室速中晚電位陽(yáng)性率高，室顫病例中陽(yáng)性率僅有9%～53%。原因不清楚，可能與心律失常的不同機(jī)制有關(guān)。當(dāng)碎裂電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短，發(fā)生早，就可能被QRS波群掩蓋，或者不均勻激動(dòng)傳導(dǎo)速度稍快，傳布的范圍較小等都使晚電位不能顯現(xiàn)。既然室顫中異常的疊加信號(hào)陽(yáng)性率不高，而猝死往往由突發(fā)的室顫所致，應(yīng)用晚電位檢查以識(shí)別猝死高危因素可能是不夠滿(mǎn)意的。此項(xiàng)檢查問(wèn)世日短，尚待積累更多臨床資料以證實(shí)其實(shí)用價(jià)值。
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