急診醫(yī)學(xué)/冠心病人中室早的臨床意義

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急診醫(yī)學(xué)

總論
- 心臟猝死
  - 心臟猝死危險(xiǎn)因素的識(shí)別
    - 健康人群中的室早
    - 冠心病人中室早的臨床意義
    - 檢測(cè)心電不穩(wěn)定的方法

（一）室早的頻率　有冠心病時(shí)室早頻率和復(fù)合程度增加。表9-3中Hinkle的資料，301例中年人中58例有肯定的冠心病，225例有糖尿病、高血壓等高危因素，只有44例無(wú)心血管病。58例中71%有各種室早，>10次/1000次心搏12%，成對(duì)和室速分別為12%和2%；44例中各種室早41%，>10次/1000心搏2%，成對(duì)室早4%，無(wú)一例室速。隨診3年，高頻率（>50次/h）室早者的危險(xiǎn)性高出10倍。Bigger(1983年)報(bào)道616例心梗病人出院前監(jiān)測(cè)24h，其中無(wú)室早者15%，≥10次/h者20%～25%。隨診1年，<1次/h死亡率低（5%～8%），10～30次/h為28%左右。該作者認(rèn)為心梗合并室早10次/h或以上是治療的對(duì)象。但是這一治療指標(biāo)各個(gè)作者很不相同，從3次/h到100次/h不等。總之有肯定器質(zhì)性心臟病者室早頻率與預(yù)后有關(guān)。

（二）室早的復(fù)合程度　孤立室早形成二聯(lián)和三聯(lián)律，與單個(gè)室早意義相同。多形室早的發(fā)生率不多，因此復(fù)合室早主要包括R on T及反覆室早或短陣的室速。

1．R on T代表室早發(fā)生時(shí)間，R落到前次搏動(dòng)的復(fù)極相上，RR′/QT<1.0。是時(shí)心室復(fù)極不完全，過(guò)早搏動(dòng)落到易損期可能引起室顫。Campbell等報(bào)道1787例急性心梗，12h內(nèi)發(fā)生的17例原發(fā)性室顫，其中16例有R on T的室早。另一組報(bào)道，有心電圖記錄的8例猝死，6例室顫均由R on T室早誘始。

Bigger等卻認(rèn)為單純的R on T不多，往往合并其他復(fù)合室早。單純的R on T病例，1年死亡率僅4%。其危險(xiǎn)性是因?yàn)楹喜⒘似渌麖?fù)合室早。Wellens用程序刺激檢查有室速史的心梗患者，室早刺激掃描了整個(gè)舒張期也不一定能誘發(fā)室速，說(shuō)明R on T不是必然會(huì)易惹心室。

2．反覆心室激動(dòng)和短陣室速　在實(shí)驗(yàn)犬心測(cè)定反覆心室激動(dòng)（RVR），觀察與室顫的關(guān)系，證實(shí)兩者兩關(guān)良好，可以利用RVR的閾值估測(cè)心室易損性，也減少誘發(fā)室顫所造成的危險(xiǎn)性。臨床上成對(duì)的（兩個(gè)連續(xù)）和短陣的（≥3個(gè)）室早有重要意義。1984年國(guó)多醫(yī)療中心對(duì)心梗后研究的材料示兩年內(nèi)因心律失常死亡者，成對(duì)室早死亡機(jī)率3倍于無(wú)室早者，1.5倍于單個(gè)室早者。616例心梗出院前24h監(jiān)測(cè)有短陣室速者，1年死亡率28%（20/72例），比其他復(fù)合室早都要高。

（三）室早與心臟功能的關(guān)系近年多篇報(bào)道室律失常，猝死和心室功能障礙關(guān)系密切。急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（61%），猝死原因是心律失常和心臟破裂。美國(guó)費(fèi)城一組學(xué)者檢查44例心梗后22天的患者，測(cè)定其射血分?jǐn)?shù)，并進(jìn)行心室程序調(diào)搏?；颊咴谂R床上無(wú)室律失常，平均隨診了18個(gè)月，6例猝死，其中5例的射血分?jǐn)?shù)<40%并有左室壁瘤。程序刺激的反應(yīng)和室早的級(jí)別都沒(méi)有預(yù)測(cè)猝死的作用：2例誘發(fā)出非持續(xù)性和持續(xù)性室速在隨診期間良好無(wú)事，23例Lown0～2級(jí)室早中3例猝死，19例～4級(jí)室早中3例猝死。

Surawicz(1987年)分析了文獻(xiàn)上3個(gè)大組心梗生存者的情況，比較室早頻率和射血分?jǐn)?shù)對(duì)預(yù)后的作用。第一組美國(guó)多醫(yī)療中心776例，有24h監(jiān)測(cè)記錄和左室射血分?jǐn)?shù)檢查，將射血分?jǐn)?shù)分為≤39%和>40%兩組。發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)低的病人有較高猝死率（11.5%）,而射血分?jǐn)?shù)較高組猝死率6%，死亡率（心律失常原因）并不因?yàn)槭以珙l率增高而提高。第二組是533例心梗生存者，平均隨訪(fǎng)18個(gè)月，533例分為4組（表5-4）。在左室射血分?jǐn)?shù)≥40%，室早<10次/h和≥10次/h組中猝死率分別為5/314（2%）和3/38（8%）?？偣菜劳?例（2.3%）。在射血分?jǐn)?shù)<40%，室早<10次/h和≥10次/h組猝死率分別為14/141（10%）和7/40（18%），總共21例（11.6%）死亡（P<0.001）。當(dāng)室早次數(shù)<10次/h，射血分?jǐn)?shù)高和低組中死亡率有明顯差別（2%比10%，P<0.001）；但是當(dāng)室早≥10次/h射血分?jǐn)?shù)高低對(duì)猝死率無(wú)區(qū)別（8%比18%，P=0.312）。射血分?jǐn)?shù)≥40%時(shí)，室早≥10次/h組猝死輕度多于室早<10次/h組（8%比2%，P=0.045）。以上的材料說(shuō)明對(duì)于心肌梗死恢復(fù)后猝死率最大的危險(xiǎn)因素有二：①折返性室律失常；②左室功能障礙。

表5-4533例根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)和室早數(shù)值分組，隨診兩年的心臟猝死率

	心臟猝死	P值
A：LVET≥40%，VPD<10/h	5/314（2%）
B：LVET<40%， VPD<10/h	14/141（10%）
C：LVET≥40%，VPD>10/h	3/38（（8%）
D：LVET<40%， VPD>10/h	7/40（18%）
LVET≥40% （A+C）vs.LVET<40%(B+D)=	8/352 vs. 21/181	<0.001
于病人有 VPD>10/h：（C vs.D）=	3/38 vs. 7/40	0.312
于病人有 VPD<10/h：(A vs.B)=	5/314 vs. 14/141	<0.001
VPD>10/h vs.VPD<10/h
于病人有 LVET≥40%：(A vs.C)=	5/314 vs. 3/38	0.045
于病人有 LVET<40%：(B vs.D）=	14/141 vs. 7/40	0.260

(引自 Mukharji J etal: AJC 1984；54:31-6,Surawicz B 重整：JACC 1987；10：435)

注：LVET：左室射血分?jǐn)?shù)

VPD：室早每小時(shí)數(shù)值

文獻(xiàn)也報(bào)道室律失常的頻率與梗死的面積有關(guān)。左室舒張終末壓升高和室壁活動(dòng)障礙的病例中，67%有頻發(fā)的室早，甚至短陣連續(xù)的室律激動(dòng)。相反地，在心功能正常病例中，成對(duì)的室早或短陣室速分別為12%和6%。Schulze(1975年)報(bào)道81例恢復(fù)期心梗，室顫或猝死8例，都是左室射血分?jǐn)?shù)低于40%，同時(shí)也都有復(fù)合室早；另外19例射血分?jǐn)?shù)<40%，沒(méi)有復(fù)合室早的卻在1年內(nèi)無(wú)1猝死，Norris等的病例住院后期原發(fā)室顫7%，很多發(fā)生于大面積心梗。

可以認(rèn)為在冠心病、心肌梗死病人中室性心律失常和左室功能是互相關(guān)連而又是獨(dú)立的影響預(yù)后的因素。對(duì)于左室功能障礙患者可能需要做較長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)和預(yù)防治療。

（四）猝死復(fù)蘇后的預(yù)后　猝死復(fù)蘇后生存者再犯的機(jī)率是很高的。心梗急性早期的原發(fā)性室顫，復(fù)發(fā)率很低。但是不發(fā)生心梗的急性缺血導(dǎo)致的室顫，再犯機(jī)會(huì)很大；同樣心梗急性期后恢復(fù)期發(fā)生的猝死，也有很高的復(fù)發(fā)率。Soyza等（1978年）報(bào)道18例急性期發(fā)生的室顫，追查19個(gè)月，仍有17人存活。另外文獻(xiàn)報(bào)道院外猝死61例，追查23.6月，復(fù)發(fā)26%；227例，35個(gè)月，復(fù)發(fā)26.4%；22個(gè)月，復(fù)發(fā)率16%；139例，12個(gè)月，12%復(fù)發(fā)；甚至高達(dá)34%。復(fù)犯猝死的原因是造成心電不穩(wěn)定的缺血因素并未消除，左室功能障礙也未改善。