亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)
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亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱(chēng)亞臨床甲亢，是指沒(méi)有臨床癥狀，或癥狀不確切、不特異，雖然血清FT3和FT4在正常范圍內(nèi)，但血清TSH低于參考范圍，并除外可能引起血清TSH降低的其他疾病，僅由實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而診斷的甲狀腺疾病。
按照血清TSH水平，可分為兩類(lèi)，①血清TSH為0.1～0.45mU/L，在血清TSH可檢測(cè)范圍內(nèi)輕度降低，②血清TSH明顯降低，低于0.1mU/L。
目錄 |
亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的病因
(一)發(fā)病原因
亞臨床甲亢的發(fā)病因素與甲亢相似。
1.內(nèi)源性 在食物中碘攝入充足的地區(qū)，造成甲亢癥最常見(jiàn)的病因是Graves病，而早期Graves病可表現(xiàn)為亞臨床甲亢。在碘攝入量不足的地區(qū)，多結(jié)節(jié)或單結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫是造成亞臨床甲亢的常見(jiàn)原因。在病程演變中，首先出現(xiàn)亞臨床甲亢，繼而出現(xiàn)明顯的甲亢。
2.外源性 往往是醫(yī)源性因素造成，如對(duì)甲狀腺功能低下癥病人，進(jìn)行過(guò)于積極的甲狀腺激素替代治療，或?qū)?a href="/w/%E7%94%B2%E7%8A%B6%E8%85%BA%E7%99%8C" title="甲狀腺癌">甲狀腺癌病人采用TSH抑制治療。在自主性結(jié)節(jié)的老年病人，由于放射性造影劑、胺碘酮或其他含碘藥物及海藻等外源性碘負(fù)荷的增加也可誘發(fā)亞臨床甲亢。
(二)發(fā)病機(jī)制
亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀
亞臨床甲亢通常無(wú)癥狀，但經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲亢可造成心肌損害、心律失常，影響骨骼代謝，部分病人可能會(huì)出現(xiàn)輕微的精神癥狀和體征。在TSH水平受抑制的亞臨床甲亢的病人中，情緒紊亂的發(fā)生率比有明顯甲亢的病人更常見(jiàn)。
1.心臟損害
(1)休息時(shí)，心臟舒張期灌注受損，活動(dòng)時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)增加，活動(dòng)耐量明顯下降。經(jīng)β腎上腺受體阻滯藥治療后，可有所改善。
(2)心率加速，房性心律失常，如期前收縮。
(3)超聲心動(dòng)圖檢查 可見(jiàn)左心室肥厚。
2.骨骼代謝異常 婦女絕經(jīng)后的早期數(shù)年，處于骨密度丟失的高危狀態(tài)，甲亢使成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性均增加，反映骨轉(zhuǎn)換的尿N-端聯(lián)結(jié)肽和骨鈣素增加，出現(xiàn)骨吸收的凈增長(zhǎng)。因而，無(wú)論是亞臨床甲亢還是明顯甲亢，都將增加絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松。在有明顯甲亢的病人中，骨吸收的增加可能會(huì)引起高鈣血癥，但更常見(jiàn)的是骨密度的下降，皮質(zhì)骨比骨小梁受影響更為嚴(yán)重。
目前亞臨床甲亢對(duì)骨的影響尚無(wú)定論，有研究發(fā)現(xiàn)，血清TSH水平在0.1～0.45mU/L范圍內(nèi)的亞臨床甲亢病人中，骨折的發(fā)生率并未增加。而在65歲以上，血清TSH水平低于0.1mU/L的病人中，髖骨和脊椎骨折的發(fā)病率升高。
亞臨床甲亢對(duì)絕經(jīng)前的婦女和男性的骨骼代謝影響，未見(jiàn)有肯定意義的報(bào)道。通過(guò)大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)分析，得出的相似結(jié)論是，TSH抑制劑量的L-T4使絕經(jīng)后而非絕經(jīng)前婦女的骨密度有所下降。
外源性亞臨床甲亢可根據(jù)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。但因亞臨床甲亢無(wú)明顯癥狀，診斷內(nèi)源性亞臨床甲亢時(shí)，首先應(yīng)對(duì)甲狀腺進(jìn)行認(rèn)真的體格檢查，因?yàn)榇嬖?a href="/w/%E7%94%B2%E7%8A%B6%E8%85%BA%E8%82%BF" title="甲狀腺腫" class="mw-redirect">甲狀腺腫可能提示甲狀腺功能異常;其次，對(duì)疑有甲狀腺功能異常、老年病人、有甲狀腺疾病發(fā)病危險(xiǎn)因素者應(yīng)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。
亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷
亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的檢查化驗(yàn)
1.血清TSH檢測(cè) 對(duì)于血清TSH水平低的病人，應(yīng)追蹤檢查。對(duì)TSH水平低于可檢測(cè)低限水平時(shí)，應(yīng)疑有甲亢。TSH低于正常范圍，但仍可檢測(cè)出的病人，應(yīng)在3個(gè)月后復(fù)查。而對(duì)于那些檢測(cè)不出血清TSH，且沒(méi)有接受過(guò)甲狀腺激素治療的病人，需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。
2.血清甲狀腺激素測(cè)定 應(yīng)檢查血清FT4、FT4(或指數(shù))，TT3或FT3以及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPO-Ab，TMAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)。如果血清中任何一項(xiàng)游離甲狀腺激素水平升高，可以明確診斷為甲亢。如果血中甲狀腺激素水平正常，即提示亞臨床甲亢，應(yīng)數(shù)月后復(fù)查血清TSH，排除暫時(shí)性TSH受抑制。如果甲狀腺自身抗體為陽(yáng)性，則提示自身免疫性甲狀腺疾病的存在，需要進(jìn)行認(rèn)真隨訪(fǎng)。
3.其他 血清TSH受抑制而血清甲狀腺激素水平正常時(shí)，以下檢查可幫助確定是否存在亞臨床甲亢及其發(fā)病因素。
(1)TSH對(duì)促甲狀腺激素釋放激素(TRH)反應(yīng)遲鈍或缺乏，提示亞臨床甲亢。
(2)甲狀腺攝131I率增高、掃描有高功能顯影區(qū)時(shí)，有助甲狀腺自主性結(jié)節(jié)的診斷。
(3)血清甲狀腺球蛋白(Tg)測(cè)定：如果血清Tg在正常上限或高于正常，則提示存在內(nèi)源性甲狀腺高功能狀態(tài)，并分泌過(guò)量的Tg。如果血清Tg在正常低限，那么內(nèi)源性的甲狀腺高功能狀態(tài)可能性不大。如果血清Tg受抑制，可以排除甲亢的存在。
根據(jù)病情選擇做心電圖、超聲心動(dòng)、X線(xiàn)檢查及骨密度等檢查。
亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的鑒別診斷
應(yīng)與非甲狀腺性疾病引起的血清TSH水平降低相鑒別。如妊娠、垂體或下丘腦功能不足等可引起血清TSH水平降低;使用糖皮質(zhì)激素、多巴胺、阿司匹林、呋塞米(furosemide)以及芬氯酸(fencolfenac)等藥物也可引起血清TSH水平降低。但這些因素引起的TSH抑制多為暫時(shí)表現(xiàn)，而且血清FT4也大多存在異常。即使FT4位于正常范圍內(nèi)，也常在較低的濃度。亞臨床甲亢的FT4往往在正常范圍的高濃度區(qū)域。
亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的西醫(yī)治療
(一)治療
目前對(duì)亞臨床甲亢的治療尚存爭(zhēng)議，迄今沒(méi)有對(duì)亞臨床甲亢的大規(guī)模、長(zhǎng)期、隨機(jī)的臨床研究報(bào)告。
1.內(nèi)源性亞臨床甲亢的治療 針對(duì)內(nèi)源性亞臨床甲亢的臨床表現(xiàn)采取對(duì)癥治療措施。
(1)骨質(zhì)疏松的治療：對(duì)骨質(zhì)疏松可以用雌激素替代，或二磷酸鹽治療。
(2)心動(dòng)過(guò)速的治療：心動(dòng)過(guò)速時(shí)可用β受體阻滯劑。
(3)TSH抑制的治療：TSH水平持續(xù)性抑制時(shí)，可進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療，應(yīng)用小劑量的甲巰咪唑(他巴唑)、卡比馬唑(甲亢平)、或丙硫氧嘧啶，將血清TSH維持在正常水平。兩個(gè)小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，抗甲狀腺藥物治療對(duì)骨質(zhì)疏松也有一定益處。
(4) 131I治療：內(nèi)源性亞臨床甲亢最終也可用131I治療。
2.外源性亞臨床甲亢的治療 對(duì)于替代治療病人，不是甲狀腺癌，而是甲狀腺功能減退癥，如果出現(xiàn)TSH水平降低，應(yīng)隔3～4個(gè)月調(diào)整甲狀腺素的劑量，直至血清TSH水平正常。一些學(xué)者提倡對(duì)亞臨床甲亢采取積極的治療，但另一些學(xué)者認(rèn)為，出現(xiàn)明顯的甲亢再治療也不遲。治療的適應(yīng)證包括：老年病人不明原因的體重減輕、骨密度減少的婦女、有房顫危險(xiǎn)因素的病人。必須結(jié)合具體病例分析治療的利弊，研究治療亞臨床甲亢的最佳方案及其效果。
(二)預(yù)后
參看
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