靜脈血栓栓塞癥
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靜脈血栓通常指各種病因?qū)е碌?a href="/w/%E6%B7%B1%E9%9D%99%E8%84%89%E8%A1%80%E6%A0%93%E5%BD%A2%E6%88%90" title="深靜脈血栓形成" class="mw-redirect">深靜脈血栓形成，好發(fā)于下肢，血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，因此常將深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）實(shí)際是同一疾病，不同部位病變而已。
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流行病學(xué)
在發(fā)展中國家每年大約有3~6千萬人患病。美國單純深靜脈血栓形成年發(fā)生率為145/10萬人口，肺栓塞伴有或不伴深靜脈血栓高達(dá)69/10萬人口，每年因深靜脈血栓引起肺栓塞而死亡的人數(shù)約20萬。住院患者中的肺栓塞發(fā)生率比一般人群高10倍，未進(jìn)行血栓預(yù)防的住院患者在普通外科、大型婦科、泌尿外科手術(shù)中發(fā)生靜脈血栓栓塞的比例可達(dá)15%~40%，因此VTE的防治已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要課題。
病因
VTE的原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性危險(xiǎn)因素包括各種遺傳變異性因素，如抗凝血酶缺乏、凝血酶原20210A基因變異、高同型半胱氨酸血癥、V因子Leiden突變(活性蛋白C抵抗)、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素有大型普通外科手術(shù)、骨科手術(shù)、脊柱損傷、骨盆髖關(guān)節(jié)骨折、嚴(yán)重多處損傷、年齡大于40歲，制動(dòng)/臥床、靜脈功能不全、懷孕和產(chǎn)褥期、惡性腫瘤、心肌梗死、心肺功能衰竭、腦卒中等。其中較強(qiáng)的危險(xiǎn)因素有脊髓損傷、髖部骨折、髖膝關(guān)節(jié)置換、大型普通外科手術(shù)等；中等強(qiáng)度的危險(xiǎn)因素有惡性腫瘤、中心靜脈插管、充血性心力衰竭或肺功能衰竭、口服避孕藥、化療、激素治療、腦卒中癱瘓、有靜脈血栓栓塞史等；較弱的危險(xiǎn)因素有長(zhǎng)途乘車或飛機(jī)旅行、臥床大于3 d、年齡小于40歲、肥胖、懷孕等。除了考慮危險(xiǎn)因素的強(qiáng)度，各種危險(xiǎn)因素的綜合分析更為重要。
術(shù)后預(yù)防
大量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)抗凝藥能有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，降低病死率。在臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析中采用低劑量肝素和低分子肝素至少可以使普通外科手術(shù)VTE的發(fā)生減少60%。因此，應(yīng)用抗凝藥物已成為外科大手術(shù)后血栓預(yù)防的主要方法。國外血栓預(yù)防指南均推薦對(duì)于較大的外科手術(shù)常規(guī)應(yīng)用抗凝藥。在歐洲和北美的血栓預(yù)防指南中對(duì)手術(shù)后抗凝藥的使用主要有:
- 輕度風(fēng)險(xiǎn)的患者鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)或采用機(jī)械性預(yù)防措施；
- 中度風(fēng)險(xiǎn)的患者給予低劑量肝素5 000U, 2次/d,或每天小于3 400U的低分子肝素；
- 高度風(fēng)險(xiǎn)的患者給予5 000 U, 3次/d的低劑量肝素或每天大于3 400 U的低分子肝素；
- 極高度風(fēng)險(xiǎn)的患者給予每天大于3 400 U的低分子肝素,3次/d的低劑量肝素5 000 U并穿戴彈力襪和使用間歇性充氣壓迫裝置。
住院患者預(yù)防性抗凝時(shí)間大多在術(shù)后7~10 d或直至患者能下地活動(dòng),對(duì)于惡性腫瘤或髖關(guān)節(jié)術(shù)后等極高度風(fēng)險(xiǎn)患者可延長(zhǎng)到術(shù)后4周。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)可以有效減少遲發(fā)性VTE的發(fā)生。目前關(guān)于阿司匹林能否有效預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成以及是否常規(guī)應(yīng)用具有爭(zhēng)議。
臨床表現(xiàn)
由于深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥稱為靜脈血栓栓塞癥。所以靜脈血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)就是深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)總和。包括肺栓塞癥狀（咳嗽、呼吸困難、咯血等）和深靜脈血栓形成（如果為下肢深靜脈血栓，則可有局部水腫、疼痛等）。
輔助檢查
主要檢查包括D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治?/a>、心電圖、胸片、胸部CT、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 等。其中D-二聚體敏感性高而特異性低，診斷意義不大，但若是陰性，則基本可排除靜脈血栓栓塞癥的診斷。胸部CT可確診是否有肺血栓栓塞癥。深靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影（CTV）、MRI靜脈造影（MRV）、肢體阻抗容積圖（IPG）等檢查，可明確是否存在深靜脈血栓形成（DVT） 及栓子的來源。
治療
基于目前醫(yī)療臨床實(shí)踐，VTE的外科治療原則主要有預(yù)防血栓蔓延，減少肺栓塞的發(fā)生；恢復(fù)血液回流，降低下肢靜脈和肺動(dòng)脈高壓；保護(hù)靜脈瓣膜功能；預(yù)防深靜脈血栓形成后綜合征；維護(hù)肺功能，減少慢性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
- 靜脈血栓栓塞癥的防治.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科.吳慶華
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