討論:乙型肝炎
目錄 |
指南摘要
我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽(yáng)性率為9.09%。
傳播方式
HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。圍生（產(chǎn)）期傳播是母嬰傳播的主要方式，多為在分娩時(shí)接觸HBV陽(yáng)性母親的血液和體液傳播（Ⅰ）。經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、注射器、侵入性診療操作和手術(shù)，以及靜脈內(nèi)濫用毒品等（Ⅰ）。其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播（Ⅲ）。與HBV陽(yáng)性者性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性明顯增高（Ⅰ）。由于對(duì)獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生。
日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無(wú)血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲(chóng)（蚊、臭蟲(chóng)等）傳播未被證實(shí)。
在青少年和成人期感染HBV者中，僅5%～10%發(fā)展成慢性，一般無(wú)免疫耐受期。
對(duì)一項(xiàng)684例慢性乙型肝炎患者的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化的估計(jì)年發(fā)生率為2.1%。 另一項(xiàng)對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者進(jìn)行平均9年（1～18.4年）隨訪(fǎng)，進(jìn)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生率分別為23%和4.4%。HBeAg陽(yáng)性患者的肝硬化發(fā)生率高于HBeAg陰性者。
慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率約3%，5年累計(jì)發(fā)生率約16%。慢性乙型肝炎、代償期和失代償期肝硬化的5年病死率分別為0%～2%、14%～20%和70%～86%。在6歲以前受感染的人群中，約25%在成年時(shí)將發(fā)展成肝硬化和肝細(xì)胞癌。
乙型肝炎疫苗
接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。我國(guó)衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理，自2005年6月1日起改為全部免費(fèi)。
單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的保護(hù)率為87.8%。接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。
在新生兒期打了乙肝疫苗，我見(jiàn)到最長(zhǎng)的資料可以維持到第18年?！∫话闶?2年左右。非新生兒的免疫，比如在兒童期或者成年期做了乙肝疫苗的免疫方接種，這個(gè)效果比新生兒差一些。
如果接觸以后和沒(méi)有接觸以前打乙肝疫苗，效果是完全不一樣的。一個(gè)措施是加大疫苗的免疫劑量，比方說(shuō)一開(kāi)始用的是5微克，可以不妨加大到10個(gè)微克或者20個(gè)微克，如果用20個(gè)微克三針的劑量去打，一部分人有抗體產(chǎn)生的。但是有一部分人打的劑量也提高了，免疫的次數(shù)也增多了，最終沒(méi)有產(chǎn)生抗體，這部分人得乙肝的比率比較小了，因?yàn)樗菦](méi)有反應(yīng)的。我們對(duì)抗體的認(rèn)識(shí)，應(yīng)該來(lái)說(shuō)是乙肝疫苗免疫方接種以后最主要的指標(biāo)，但不是唯一。因?yàn)槲覀兘臃N了乙肝疫苗以后，產(chǎn)生了抗體，這只是體液免疫，另外疫苗接種以后，還有免疫記憶，有細(xì)胞免疫功能，免疫記憶和細(xì)胞免疫，一般不進(jìn)行評(píng)定，對(duì)乙肝疫苗只是評(píng)價(jià)抗體的幾何平均梯度，對(duì)細(xì)胞免疫應(yīng)答不進(jìn)行評(píng)價(jià)。免疫預(yù)防接種以后，大家千萬(wàn)記住，除了抗體以外，還有別的因素在保護(hù)你。
如果過(guò)了12年，疫苗保護(hù)的效果會(huì)減低嗎，如果減低的話(huà)，豈不是比較容易受到感染？
專(zhuān)家里主流的觀點(diǎn)是不太主張進(jìn)行加強(qiáng)免疫的。乙肝疫苗免疫方接種以后，產(chǎn)生的保護(hù)作用，抗體的產(chǎn)生只是一方面，關(guān)于免疫記憶和細(xì)胞免疫還有其他的因素，我們并沒(méi)有評(píng)價(jià)，但是這些因素在免疫保護(hù)中也具有非常重要的作用，專(zhuān)家主流的觀點(diǎn)，目前不主張進(jìn)行重復(fù)的接種。
乙肝的患者，在生活上要注意什么？
對(duì)于乙肝患者來(lái)說(shuō)，如果在疾病的活動(dòng)期，轉(zhuǎn)氨酶升高或者有黃疸，這個(gè)時(shí)候還是要注意休息，飲食吃一些富含維生素，富含蛋白低脂，容易消化的飲食，要注意休息，保存體力，這樣的話(huà)有利于肝病的恢復(fù)，因?yàn)楹芏嗟穆约膊「駹顟B(tài)特別有關(guān)系，所以要調(diào)整好自己的情緒。當(dāng)疾病進(jìn)入到靜止期或者穩(wěn)定期的時(shí)候，病人可以過(guò)正常人的生活，但是如果是一個(gè)小伙子，他在將來(lái)喜歡運(yùn)動(dòng)的話(huà)，運(yùn)動(dòng)量不要過(guò)大，不要超生理負(fù)荷量的運(yùn)動(dòng)，比方說(shuō)長(zhǎng)距離的游泳，很劇烈的打籃球，打很長(zhǎng)時(shí)間，這樣還是要盡量的避免，因?yàn)楫吘垢闻K是有病的，所以適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是應(yīng)該的，不能夠不活動(dòng)，因?yàn)椴换顒?dòng)也不好，但是也不能夠過(guò)度的活動(dòng)。
乙肝和懷孕
懷孕對(duì)正常肝臟的影響很小，懷孕期肝臟的大小和組織學(xué)都是正常的。只要肝功能沒(méi)有嚴(yán)重?fù)p害，乙型肝炎的育齡婦女能夠懷孕。
在較重的肝炎婦女就不適合懷孕：可能肝臟功能難以承擔(dān)妊娠的負(fù)荷；也比同齡的未孕肝炎婦女病情急性加重的機(jī)率會(huì)更高。如果你沒(méi)有定期檢查，只憑轉(zhuǎn)氨酶高低、或B超結(jié)果是很難判斷病情輕重的，常常需要肝穿刺。
慢性乙型肝炎或肝硬化對(duì)懷孕的影響因病情而異：輕度肝炎對(duì)懷孕除早產(chǎn)率較高外，無(wú)其他影響；較重的肝炎如炎癥活動(dòng)性已經(jīng)靜息、早期肝硬化如代償功能良好，可能對(duì)懷孕無(wú)明顯妨礙。產(chǎn)兒的生存率取決于分娩時(shí)的成熟程度，與母親病情直接關(guān)系較小。 肝硬化代償不全的孕婦可能發(fā)生急性肝衰竭；胎兒有早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)和死胎的可能性，如能足月生產(chǎn)新生兒常健康。
沒(méi)有懷孕的育齡婦女患慢性乙肝，應(yīng)接受以干擾素為基礎(chǔ)的抗病毒治療．而且不鼓勵(lì)在干擾素治療期間妊娠，因?yàn)楦蓴_素可抑制細(xì)胞增殖，妊娠是禁忌的。若妊娠婦女必須口服抗病毒藥物，可選用妊娠類(lèi)藥物。這就是《指南》關(guān)于妊娠用藥的原則。那么，何謂妊娠 類(lèi)藥物7美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對(duì)妊娠用藥分為五類(lèi)(級(jí))。A類(lèi)：通過(guò)對(duì)孕婦的對(duì)照研究顯示，該藥對(duì)胎兒無(wú)害。B類(lèi)：動(dòng)物研究證明該藥對(duì)胎兒無(wú)危險(xiǎn)，但人體內(nèi)的研究未做，或者動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有一定毒性 但在對(duì)照的人體研究中未顯示該藥對(duì)llJL有毒性。c類(lèi)：設(shè)對(duì)照的動(dòng)物研究顯示該藥對(duì)胎兒有不良影響，但未做人體研究。D類(lèi)：設(shè)對(duì)照的人體研究顯示，該藥對(duì)胎兒有不良影響．但用藥利大于弊。x類(lèi)：妊娠禁忌，該藥對(duì)IIJL的危險(xiǎn)性大于有利性。在現(xiàn)有的核苷類(lèi)抗病毒藥物中只有替比夫定為 B類(lèi) 余者為“C類(lèi)。所以意外妊娠后應(yīng)當(dāng)將阿德福韋酯停用．改服替比夫定。也有人認(rèn)為，拉米夫定在阻斷HIV （艾滋病毒）母嬰傳播中證明．對(duì)胎兒也是安全的，也可考慮應(yīng)用 但沒(méi)有專(zhuān)家共識(shí)，我國(guó)有的專(zhuān)家認(rèn)為，患者在服藥中意外懷孕最好中止妊娠。
丈夫服用阿德福韋酯能否致畸或引起遺傳毒性，使妻子生的孩子發(fā)生智力問(wèn)題，目前沒(méi)有資料借鑒。
如果服用的是妊娠“C”類(lèi)藥物，如阿德福韋酯、拉米夫定等最好不要給嬰兒哺乳．因?yàn)檫@類(lèi)藥物在血液中和乳汁中的濃度基本是一樣的．可能對(duì)嬰兒有不良影響 故不主張?jiān)俳o嬰兒哺乳。如果服用 類(lèi)藥物(替比夫定)，按照亞太《指南》還是可以給嬰兒哺乳的。
乙肝病毒感染對(duì)胎兒無(wú)致畸作用，也不引起先天性疾病。
父母會(huì)不會(huì)將乙肝傳給兒女
會(huì)不會(huì)通過(guò)男方的精子感染受精卵
這種幾率理論上是存在的，但是臨床實(shí)際上基本上是見(jiàn)不到的。生后以后的接觸，特別有皮膚黏膜破損還有血液的暴露，一定要避免。
母嬰傳播是可以預(yù)防的
胎兒在子宮里由一條臍帶血管連著胎盤(pán)，胎盤(pán)緊貼著媽媽的子宮內(nèi)面。胎盤(pán)和子宮壁都有豐富的血管，但是并不相通。
我國(guó)現(xiàn)有的阻斷母嬰乙肝傳播的方案很有效，即注射乙肝疫苗和高效價(jià)乙肝免疫球蛋白。它的成功率可以達(dá)到90％左右。實(shí)施了“母嬰阻斷”之后，確實(shí)有少數(shù)孩子還會(huì)感染那HBV，這叫“阻斷失敗”。 因?yàn)橐倚透窝撞《具€有一個(gè)子宮內(nèi)的傳播，所以還不能夠達(dá)到100％。
非常偶然，媽媽摔了一跤，或者受到某種劇烈的顛簸，子宮和胎盤(pán)有很小的錯(cuò)位，微細(xì)血管有很小的破裂。只要媽媽有很少一點(diǎn)血液進(jìn)入胎盤(pán)，乙肝病毒的子宮內(nèi)傳播就發(fā)生了，這樣的幾率大概有5%。子宮內(nèi)傳播并不是遺傳，只有病毒基因與受精卵基因結(jié)合的傳播才是遺傳。
“乙肝攜帶者母親所生的孩子出生后立即血液檢查，即使是“大三陽(yáng)”，也暫時(shí)不要診斷為這個(gè)孩子是HBV感染者，這可能是一過(guò)性的，與胎盤(pán)功能和母體HBV載量有關(guān)。在出生后對(duì)孩子實(shí)行母嬰阻斷措施，可在四個(gè)月后全部轉(zhuǎn)陰。曾有報(bào)告，出生后小兒一直攜帶HBV達(dá)1年余，最后還是全面轉(zhuǎn)陰了。確定孩子是否感染了HBV，最好在出生半年、1年各檢測(cè)一次，1年后仍然攜帶者HBV ,才有可能是乙肝帶毒者！”
慢性乙肝患者不要喝酒
慢性乙型肝炎患者喝酒危害性是非常大的，病毒和酒精加在一起，對(duì)肝臟的破壞和最終形成肝硬化肝癌的比率有一個(gè)很高的提高的作用。