致死性哮喘
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定義
致死性哮喘是重癥哮喘的延續(xù)和發(fā)展，美國胸科協(xié)會（ATS）定義的致死性哮喘是哮喘嚴重惡化并伴有1項以下情況：（1）呼吸暫停；（2）需要機械輔助通氣；（3）高碳酸血癥，動脈血氣分析提示PaCO2>50mmHg，或呼吸性酸中毒pH<7.30；（4）死亡。但需要排除合并其他嚴重急性疾病，比如心臟病等。從危險因素、病理以及預(yù)后等多方面分析，致死性哮喘與難治性哮喘、糖皮質(zhì)激素抵抗性哮喘、糖皮質(zhì)激素依賴性哮喘或脆性哮喘等很多特殊類型哮喘都存在交叉。
易感因素
致死性哮喘患者往往哮喘癥狀控制較差，具有以下特點的患者容易出現(xiàn)致死性哮喘：（1）既往有嚴重危機生命的哮喘發(fā)作史，出現(xiàn)呼吸衰竭，需要氣管插管治療；（2）哮喘發(fā)作伴有呼吸性酸中毒；（3）口服糖皮質(zhì)激素時仍因哮喘發(fā)作住院2次以上；（4）曾有2次哮喘時伴發(fā)縱膈氣腫或氣胸；（5）需要使用3類或以上哮喘治療藥物的；（6）每月使用2支以上速效β2激動劑；（7）治療不規(guī)則，尤其是持續(xù)性哮喘的患者僅僅依賴β受體激動劑，而不使用糖皮質(zhì)激素的；（8）依從性差的患者；（9）社會家庭矛盾導(dǎo)致存在抑郁等不良心理情緒的患者。
分型
通過對哮喘死亡病例進行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，致死性哮喘有2種類型：緩慢持續(xù)型和突發(fā)急進型。
1、緩慢持續(xù)型（致死性哮喘1型） 多為慢性哮喘患者，發(fā)作開始時病情未必嚴重，輕中度哮喘占50%，男性患者居多，因患者對哮喘癥狀的低感知以及家庭忽視患者癥狀的嚴重性，或治療措施不當（長期大劑量應(yīng)用β受體激動劑、突然停用糖皮質(zhì)激素），患者長時間處于哮喘持續(xù)狀態(tài)，在數(shù)日內(nèi)死亡于呼吸衰竭和各種并發(fā)癥。
2、突發(fā)急進型（致死性哮喘2型） 突然發(fā)作嚴重的氣道阻塞，迅速出現(xiàn)昏迷、呼衰、甚至窒息，從發(fā)作到死亡0.5-3小時，甚至更短。
據(jù)統(tǒng)計1型致死性哮喘占約80%-90%，2型致死性哮喘約占10%-20%（見圖）
病因及病理機制
致死性哮喘的病因較復(fù)雜，可能有如下幾種：呼吸道病毒感染、過敏源、體力活動、應(yīng)激等，尚有報道服用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥引起致死性哮喘發(fā)作的病例，可能系這類解熱鎮(zhèn)痛藥抑制了前列腺素的合成，使得花生四烯酸在脂氧化酶的作用下生成白三烯，后者可以引起支氣管平滑肌強烈而持久的收縮所致。
目前致死性哮喘的病理機制仍不清楚，在對哮喘致死者進行的病理檢查發(fā)現(xiàn)，突發(fā)致死者氣道內(nèi)粘膜下中性粒細胞比緩慢型要明顯，發(fā)病至死亡間隔時間越長，中性粒細胞數(shù)目越少，而嗜酸性粒細胞越多，因此認為突發(fā)致死哮喘患者的氣道炎癥反應(yīng)主要是以中性粒細胞為介導(dǎo)的，氣道狹窄發(fā)展更快、更嚴重，無足夠時間發(fā)展為慢性炎癥，其致死原因主要通過神經(jīng)機制，神經(jīng)敏感性增高而導(dǎo)致突然氣道閉塞窒息。因為突發(fā)致死性哮喘常在毫無預(yù)兆的情況下突然發(fā)生嚴重的氣道阻塞，不少患者來不及就醫(yī)就迅速昏迷甚至至死，故死亡的原因和機制尚待研究。也有人認為系過敏引起的特異性超敏反應(yīng)，患者多為過敏體質(zhì)，氣道處于高敏狀態(tài)，遇到特異過敏源或其他刺激后，迅速發(fā)生強烈的氣管、支氣管、咽喉部痙攣水腫，上呼吸道突然鼻塞而死亡。國內(nèi)戰(zhàn)海濤等曾報道致死性哮喘一例認為氣道阻塞以嚴重痙攣為主，聽診為“沉默肺”，給予氣管插管球囊輔助通氣，手按球囊阻力十分大，猶如向暖水袋內(nèi)打氣一樣，給予腎上腺素后很快氣道痙攣改善，自主呼吸恢復(fù)，來得急去得快，更加印證了氣道痙攣水腫假說。
治療
哮喘病人急性發(fā)作習慣給予靜脈激素治療，但致死性哮喘未必對此有較好反應(yīng)，相反，可能適得其反，但吸入激素可能效果佳。目前這并無定論。常規(guī)治療哮喘的手段都可以用來治療致死性哮喘，比如支氣管擴張劑、激素、抗白三烯類藥物，尚可酌情靜脈使用鎂劑，呼吸機輔助呼吸是治療關(guān)鍵。由于致死性哮喘患發(fā)病率相對較低，而且臨床上大部分哮喘治療效果較好，因此致死性哮喘就診時更容易被忽略。
死亡原因
緩慢型從發(fā)病到死亡的時間較長，其常見的死亡原因主要有以下幾種：1.嚴重呼吸衰竭：因為氣道持續(xù)痙攣、氣道管壁炎癥，細支氣管被黏液栓阻塞，導(dǎo)致氣體交換障礙和呼吸機疲勞，先表現(xiàn)為缺氧，然后激發(fā)CO2潴留，或嚴重的呼吸酸中毒合并代謝性酸中毒，嚴重者可短期內(nèi)窒息死亡。2.嚴重的心律失常：缺氧、高CO2血癥、電解質(zhì)紊亂、過量的茶堿和β2受體激動劑，可導(dǎo)致或誘發(fā)惡性心律失常而死亡。3.并發(fā)張力性氣胸、縱膈氣胸等導(dǎo)致心肺功能紊亂。
參考文獻與書籍
《支氣管哮喘：基礎(chǔ)與臨床》鐘南山主編
《內(nèi)科學》人民衛(wèi)生出版社第七版教材
萬歡英 沈霞芳 .致死性哮喘的病因與治療. 合理用藥
曾照龍 于紅 王佩 .布洛芬緩釋劑引起致死性哮喘發(fā)作. 藥物不良反應(yīng)雜志
戰(zhàn)海濤 張向?qū)?喬華 .致死性哮喘1例報告并文獻復(fù)習. 個案報告
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