腫瘤的播散
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腫瘤的播散(dissemination of tumor)，惡性腫瘤發(fā)展到原發(fā)部以外的現(xiàn)象。播散的方式，可以分為局部蔓延和腫瘤轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤一般生長較快，并向周圍組織浸潤、滲入，也可以沿組織間隙、肌膜表面、骨髓腔或神經(jīng)周圍的間隙向阻力小的方向伸展，形成與原發(fā)腫瘤仍然聯(lián)結(jié)著的分枝或突起，這種形式稱為局部蔓延。生物體內(nèi)各種組織細(xì)胞之間，都緊密結(jié)合相互附著，而惡性腫瘤的細(xì)胞之間，因某種因素的影響粘著力大大降低，加上瘤細(xì)胞本身又具有阿米巴樣運(yùn)動功能，故瘤細(xì)胞可能脫離母體腫瘤，而沿血管、淋巴或其他腔隙向外飄移，到達(dá)遠(yuǎn)隔的組織或器官內(nèi)繼續(xù)生長，發(fā)育成為與母體腫瘤不相聯(lián)結(jié)的轉(zhuǎn)移腫瘤，這稱為脫落的瘤細(xì)胞，可停留在無完整皮膚保護(hù)的創(chuàng)面或內(nèi)臟的漿膜面上繼續(xù)生長，這種方式名為腫瘤的種植性轉(zhuǎn)移。
脫落的瘤細(xì)胞本身活力不同，又受到體外環(huán)境的影響，其中大部分死亡，只有很少一部分能在合適的環(huán)境中著落，繼續(xù)繁殖生長，形成新的轉(zhuǎn)移瘤。轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性等，通常與原發(fā)瘤相同；它也具有繼續(xù)向身體其他部位播散的能力，有時轉(zhuǎn)移瘤的瘤細(xì)胞比母體瘤的分化更差，惡性更高。腫瘤的延續(xù)播散和不斷惡化，是最終奪去患者生命的主要原因。腫瘤播散的發(fā)生，不但與瘤細(xì)胞本身的分化程度、毒力大小、數(shù)量多寡有關(guān)，而且受到機(jī)體防御能力水平的影響，是個極為復(fù)雜的生物學(xué)過程。而原發(fā)腫瘤已存在時間的長短、瘤體的大小等，對腫瘤轉(zhuǎn)移并無決定性意義。轉(zhuǎn)移瘤開始形成時體積微小，在臨床上既無癥狀、也無表現(xiàn)，稱為亞臨床型轉(zhuǎn)移瘤，有時僅能在顯微鏡下見到，因此亦稱顯微轉(zhuǎn)移。處于這個時期的轉(zhuǎn)移瘤，理論上是易于被徹底消滅的，但困難于及時發(fā)現(xiàn)，而失去早治的機(jī)會。來醫(yī)院就診的中晚期腫瘤患者中，約一半以上，在作出腫瘤診斷或開始治療時，可能已出現(xiàn)亞臨床的轉(zhuǎn)移瘤；即使對其原發(fā)性實(shí)體瘤已采取根治性處理，甚至臨床上已列為“治愈”，但有些患者以后又出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤，此即在治療前已經(jīng)存在潛伏的微小轉(zhuǎn)移瘤。故治療時適當(dāng)?shù)財U(kuò)大手術(shù)切除范圍，或是輔以術(shù)前放射治療或化學(xué)治療，借以降低瘤細(xì)胞的活力或消滅肉眼看不到的已播散出的腫瘤細(xì)胞，可提高徹底治愈的機(jī)會，這就是目前多學(xué)科綜合治療的理論基礎(chǔ)。
目錄 |
腫瘤的播散方式
主要有以下幾種：
向鄰近組織蔓延
腫瘤的局部擴(kuò)散是從中心，以類似同心圓方式向四周蔓延，特別易于向阻力小的方向進(jìn)展，因此腫瘤的邊界往往是不規(guī)則的。瘤細(xì)胞可入侵脈管，因小靜脈的管壁比小動脈薄，也就更容易受侵。肌膜與肌層間疏松結(jié)締組織的阻力遠(yuǎn)小于軟骨、肌腱等組織，瘤細(xì)胞很容易沿著組織間隙向外侵襲。乳腺癌的癌細(xì)胞有時可沿小血管的穿枝，穿過肌層、胸壁進(jìn)入胸腔，甚至破壞肺組織。因此腫瘤的局部蔓延也可以造成嚴(yán)重的后果。不同類型的腫瘤，局部蔓延的情況也不相同。例如基底細(xì)胞癌在擴(kuò)散的過程中可以侵犯和破壞周圍的任何組織，卻不進(jìn)入淋巴或血循環(huán)向遠(yuǎn)處飄移；然而鱗狀上皮細(xì)胞癌除了具有比基底細(xì)胞癌更猛烈的局部破壞能力外，還能進(jìn)入淋巴或血道向遠(yuǎn)處飄移。在臨床上，對各種腫瘤破壞正常組織的能量和方式，很難找出準(zhǔn)確的規(guī)律。
腫瘤的轉(zhuǎn)移
指瘤細(xì)胞從原發(fā)腫瘤上脫落，通過一定渠道，到達(dá)身體其他部位繼續(xù)繁殖生長，成為與原發(fā)瘤有相同結(jié)構(gòu)和生物能力的子瘤（轉(zhuǎn)移瘤）。 腫瘤轉(zhuǎn)移的渠道，主要的有以下各類：
①淋巴道轉(zhuǎn)移。淋巴管管壁很薄，遍布于人體的組織間隙中，收集、運(yùn)輸血管以外的體液，身體各個區(qū)域有各自的淋巴引流區(qū)和相關(guān)的淋巴結(jié)群。來自原發(fā)瘤或轉(zhuǎn)移瘤的瘤細(xì)胞或瘤栓進(jìn)入淋巴管道后，隨淋巴液的流動到達(dá)淋巴結(jié)，形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤。按一般規(guī)律，首先受累的淋巴結(jié)是腫瘤引流區(qū)的淋巴結(jié)。瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)后，即被阻于淋巴結(jié)的邊緣竇，這起到暫時的抑制擴(kuò)散作用。如果瘤細(xì)胞繼續(xù)分裂增殖，不久即充滿整個淋巴結(jié)，此時淋巴結(jié)腫大、變硬，甚至相互粘連、固定；不過，這種狀態(tài)往往與淋巴結(jié)的炎性反應(yīng)很難鑒定。值得注意的是即使淋巴結(jié)的體積很小，也有可能已被腫瘤細(xì)胞侵入。淋巴結(jié)內(nèi)的瘤細(xì)胞，可以通過淋巴輸出管到達(dá)另外的淋巴結(jié)群，形成廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果淋巴管被瘤細(xì)胞堵塞，或淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)被破壞，瘤細(xì)胞有時可以超越被阻塞的通路，改道轉(zhuǎn)向其他淋巴結(jié)，形成跳躍式轉(zhuǎn)移或逆向轉(zhuǎn)移，臨床上則出現(xiàn)反常的異位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，這將會給治療增加困難。淋巴結(jié)包膜被入侵的瘤細(xì)胞群脹破后，瘤細(xì)胞可脫離淋巴結(jié)，向周圍組織或小靜脈侵潤，并沿流動的血液繼續(xù)擴(kuò)散。軀體的淋巴液，最終經(jīng)胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)。實(shí)驗(yàn)證明體內(nèi)還存在許多淋巴－靜脈交通支，瘤細(xì)胞可循此由淋巴道直接進(jìn)入血循環(huán)。因此臨床上把淋巴道和血道轉(zhuǎn)移截然分開的看法，顯然不夠全面。
②血道轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞有時在瘤體中或瘤體附近侵入血管，隨循環(huán)血液轉(zhuǎn)移到身體其他部位，生長成為轉(zhuǎn)移瘤。血道轉(zhuǎn)移在臨床上占有非常重要的地位，往往是影響治療成敗的重要因素。小動管管壁較厚，內(nèi)部壓力高，瘤細(xì)胞不易滲入；而小靜脈常受瘤細(xì)胞侵犯。瘤細(xì)胞滲入血管的機(jī)理尚不十分清楚；不過，在血流中飄移的腫瘤細(xì)胞，必須先在血管壁的內(nèi)膜上停留著落，分裂增殖并穿過血管壁，到達(dá)管外的組織內(nèi)繼續(xù)生長，才能成為轉(zhuǎn)移瘤。
不同類型的腫瘤，發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的機(jī)會也不大一致。肉瘤、絨毛膜癌等很易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，而頭頸部的鱗狀細(xì)胞癌則較少發(fā)生，晚期腫瘤或急性增殖期的腫瘤，發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的危險更大些。從病人血液中找到腫瘤細(xì)胞，并不肯定意味著預(yù)后不良；尤其是血循環(huán)中以單個形式存在的瘤細(xì)胞，往往在達(dá)到適于其移植的基地前死亡。多個瘤細(xì)胞組成的細(xì)胞團(tuán)塊，形成轉(zhuǎn)移瘤的機(jī)會更大。
在血液中飄移的瘤細(xì)胞，一旦附著在血管內(nèi)膜上，就可以被纖維蛋白和血小板組成的膜包敷。此時腫瘤細(xì)胞在固定的基地上繁殖生長，逐漸侵襲血管壁，最后穿破管壁，到達(dá)血管外的組織，形成新的腫瘤病灶。正在形成中的轉(zhuǎn)移瘤能釋放出血管生成因子，促進(jìn)瘤旁血管的增長，瘤細(xì)胞從這些增生的血管中獲取營養(yǎng)。若轉(zhuǎn)移瘤所在的局部組織缺少血液供應(yīng)，則瘤細(xì)胞繼續(xù)存活的可能性很小。
死于惡性腫瘤的患者，80％以上都能在身體的許多器官中找到經(jīng)血道而來的轉(zhuǎn)移瘤，這也表明了血道轉(zhuǎn)移在臨床上的重要性。目前，對許多中晚期惡性腫瘤患者，在采用手術(shù)或放射等局部性治療方式后，常常給予一定方式的輔助性化學(xué)治療，目的就是防止或消除血道轉(zhuǎn)移的機(jī)會。對腫瘤的檢查方法不適當(dāng)，向腫瘤內(nèi)注射液體，用鈍性工具采取組織標(biāo)本等，對腫瘤會產(chǎn)生擠壓作用，在腫瘤的急性增殖期采取標(biāo)本，也都可以促使瘤細(xì)胞擴(kuò)散。
③種植性轉(zhuǎn)移。內(nèi)臟的惡性腫瘤，一旦瘤細(xì)胞生長達(dá)到器官的漿膜面，有些瘤細(xì)胞會脫落并粘附到其他器官或組織表面繼續(xù)生長，即形成腫瘤的“自發(fā)性種植”。若胃癌細(xì)胞穿過胃壁到漿膜面，生長成多發(fā)的腫瘤結(jié)節(jié)，并脫落到網(wǎng)膜、腹膜壁層、卵巢（克魯肯貝格氏瘤）及盆腔陷凹。克魯肯貝格氏瘤表現(xiàn)為卵巢的實(shí)性腎形雙側(cè)性轉(zhuǎn)移癌，病理學(xué)特點(diǎn)為可見印戒樣細(xì)胞。臨床特點(diǎn)為卵巢癌顯著而原發(fā)灶（多在胃部）小，無癥狀或很難發(fā)現(xiàn)。胃癌細(xì)胞穿過胃壁后同時產(chǎn)生大量血性滲出物，潴留在腹腔。進(jìn)行腫瘤手術(shù)時，必然會有一定數(shù)量的瘤細(xì)胞脫落，倘如條件合適，就可以在傷口內(nèi)或器官表面生長，成為腫瘤的“手術(shù)性種植”。一般說來只有很少的一部分脫落細(xì)胞，能適應(yīng)新的環(huán)境存活下來，生長成為轉(zhuǎn)移瘤，而大部分的脫落細(xì)胞均自行死亡。種植的瘤細(xì)胞，必須能從新的環(huán)境中獲得足夠的營養(yǎng)才能生存，所以在皮膚表面、軟骨或供血不充分的組織上，種植的瘤細(xì)胞往往不能成活。心肌、骨骼肌和脾臟雖有足夠的血液供應(yīng)，但因器官收縮頻繁，或因瘤細(xì)胞不易到達(dá)毛細(xì)血管或小靜脈，腫瘤細(xì)胞很少能在這些器官內(nèi)停留并產(chǎn)生轉(zhuǎn)移瘤。
④循腦脊液轉(zhuǎn)移。原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤，若侵及腦脊膜表面或進(jìn)入腦室系統(tǒng)，瘤細(xì)胞即可隨腦脊液播散到顱底或脊髓的馬尾區(qū)，形成轉(zhuǎn)移瘤。
晚期腫瘤患者，體力衰竭，免疫力下降，瘤細(xì)胞易于通過多種渠道，廣泛擴(kuò)散形成全身性轉(zhuǎn)移，在惡性黑瘤患者中尤為常見。腫瘤的轉(zhuǎn)移，尤其是廣泛轉(zhuǎn)移，往往給治療上帶來困難；因而，如何防止、減少或消滅瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，直接關(guān)系著患者生命的安危，是當(dāng)前腫瘤臨床研究的重點(diǎn)課題。經(jīng)過各國科學(xué)家的努力，對于腫瘤的減少轉(zhuǎn)移率、提高治愈率方面，已作出了肯定的成績。我國科學(xué)家根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的活血化瘀，扶正掊本等法則，開展了腫瘤轉(zhuǎn)移理論和實(shí)踐的研究，也積累了初步的經(jīng)驗(yàn)。
腫瘤轉(zhuǎn)移的
從惡性腫瘤局部浸潤到轉(zhuǎn)移瘤的成長，是一系列連續(xù)的生物學(xué)過程。在整個過程中，瘤細(xì)胞的毒力及活性，脫離的瘤細(xì)胞所處的環(huán)境及條件，以及機(jī)體本身的內(nèi)在因素等，都是轉(zhuǎn)移瘤能否形成的關(guān)鍵因素。各因素之間的關(guān)系見圖。
腫瘤細(xì)胞從脫落、附著、分裂繁殖，到成為臨床上存在的轉(zhuǎn)移瘤，是個極為復(fù)雜的過程。其間，許多瘤細(xì)胞的和機(jī)體的因素，都能對這個過程產(chǎn)生影響；例如:瘤細(xì)胞的分化程度、體機(jī)的免疫水平，瘤細(xì)胞著落的新環(huán)境等，都能對瘤細(xì)胞的存亡有重要影響。如果瘤細(xì)胞的數(shù)目少、活力差，或機(jī)體的免疫力強(qiáng)，則脫落的癌細(xì)胞往往在形成轉(zhuǎn)移瘤前死亡?；枷忍煨?a href="/w/%E5%85%8D%E7%96%AB%E7%BC%BA%E9%99%B7" title="免疫缺陷">免疫缺陷的人，不但易于發(fā)生惡性淋巴瘤，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤的機(jī)會也多?；颊呓邮苓^量的放射或化學(xué)治療，其自身免疫能力受到一定抑制，這也會對腫瘤的轉(zhuǎn)移起促進(jìn)作用。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，先用X射線照射動物全身，或向其體內(nèi)注入細(xì)胞毒素烷化劑，使之處于免疫抑制狀態(tài)，再種植腫瘤，則不但腫瘤生長快，且易出現(xiàn)暴發(fā)型瘤轉(zhuǎn)移（即腫瘤播散的速度超過正常的生長規(guī)律）。
身體的各個部位，出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移的頻率以及其分布規(guī)律等，往往難以預(yù)測。不過，每種腫瘤幾乎都有其各自易于轉(zhuǎn)移的部位，其間似乎又存在著一定的規(guī)律。例如，甲狀腺乳頭狀癌多轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)，而甲狀腺濾泡狀癌則易于出現(xiàn)肺和骨的血道轉(zhuǎn)移。有人認(rèn)為，這是因?yàn)槠鞴俚沫h(huán)境對特定的瘤細(xì)胞有特殊的親和性；它所提供的環(huán)境條件利于該種細(xì)胞的生長繁殖，而不適于其他類型腫瘤細(xì)胞生長。這種從局部組織的化學(xué)條件為根據(jù)的解釋，稱為轉(zhuǎn)移的土壤學(xué)說。有人認(rèn)為，轉(zhuǎn)移瘤的分布與各個部位血循環(huán)的動力有關(guān)，這種觀點(diǎn)稱為機(jī)械因素假說。不過，以上兩種假說，都不能很好地解釋轉(zhuǎn)移瘤分布的全部事實(shí)。
瘤細(xì)胞的毒力和活性與人體內(nèi)環(huán)境的種種因素，這兩者之間相互影響和相互作用，這與腫瘤休眠細(xì)胞（瘤細(xì)胞可在人體內(nèi)靜止存在若干年無表現(xiàn)）、腫瘤遲發(fā)轉(zhuǎn)移(原發(fā)瘤被控制后若干年無癥狀，又突然出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤)以及前面述及的“暴發(fā)型瘤轉(zhuǎn)移”等現(xiàn)象有關(guān)。
妊娠、外傷、衰竭、激素、免疫抑制劑或全身升溫等，也都對轉(zhuǎn)移瘤的生長有促進(jìn)作用。肝素、雙香豆素和法華林等抗凝血藥，因有阻止瘤栓形成的功能，從而對轉(zhuǎn)移瘤的形成也有抑制作用，其中一些在臨床上有實(shí)用意義。此外，在查體或手術(shù)時動作細(xì)致輕柔，手術(shù)中阻斷通往或引流腫瘤的血循環(huán)，用止血帶減少瘤細(xì)胞血道播散的機(jī)會，以及采用妥當(dāng)?shù)亩鄬W(xué)科的綜合性治療等，都有減少或防止腫瘤轉(zhuǎn)移的切實(shí)作用。
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