病理學(xué)/結(jié)核病
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結(jié)核病（tuberculosis）是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見。其病變特征是結(jié)核結(jié)節(jié)形成并伴有不同程度的干酪樣壞死。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
結(jié)核病的病原菌是結(jié)核桿菌，對(duì)人致病的主要類型為人型和牛型。結(jié)核桿菌含有脂質(zhì)、蛋白和多糖類三種成分：①脂質(zhì)：特別是脂質(zhì)中的糖脂更為重要。糖脂的衍生物之一稱索狀因子（cord factor），能使結(jié)核桿菌在培養(yǎng)基上生長時(shí)呈蜿蜒索狀排列。這種形式生長的結(jié)核桿菌在動(dòng)物體內(nèi)具有毒力。另一種糖脂為蠟質(zhì)D（wax D），將其與結(jié)核菌體蛋白一起注入動(dòng)物體內(nèi)，能引起強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)，造成機(jī)體的損傷。此外，磷脂還能使炎癥灶中的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭?a href="/w/%E4%B8%8A%E7%9A%AE%E7%BB%86%E8%83%9E" title="上皮細(xì)胞">上皮細(xì)胞，從而形成結(jié)核結(jié)節(jié)。脂質(zhì)除可能與毒力有關(guān)外，還可保護(hù)菌體不易被巨噬細(xì)胞消化。②蛋白：具有抗原性，與蠟質(zhì)D結(jié)合后能使機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起組織壞死和全身中毒癥狀，并在形成結(jié)核結(jié)節(jié)中發(fā)揮一定的作用。③多糖類：可引起局部中性粒細(xì)胞浸潤，并可作為半抗原參與免疫反應(yīng)。
結(jié)核病主要經(jīng)呼吸道傳染。肺結(jié)核（主要是空洞型肺結(jié)核）病人在談話、咳嗽和噴嚏時(shí)，從呼吸道排出大量帶菌微滴（每個(gè)滴可含10～20個(gè)細(xì)菌）。吸進(jìn)這些帶菌的微滴即可造成感染。少數(shù)病人可因食入帶菌的食物經(jīng)消化道感染。細(xì)菌經(jīng)皮膚傷口感染者極少見。
結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展取決于很多因素，其中最重要的是感染的菌量及其毒力的大小和機(jī)體的反應(yīng)性（免疫反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)）。后者在結(jié)核病的發(fā)病學(xué)上起著特別重要的作用。
目前一般認(rèn)為，結(jié)核病的免疫反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，即T細(xì)胞起主要作用。它在受到結(jié)核菌的抗原刺激后可轉(zhuǎn)化為致敏的淋巴細(xì)胞。當(dāng)再次與結(jié)核桿菌相遇時(shí)，致敏的淋巴細(xì)胞可很快分裂、增殖，并釋放出各種淋巴因子，如巨噬細(xì)胞趨化因子、集聚因子、移動(dòng)抑制因子和激活因子等。這些因子可使巨噬細(xì)胞移向結(jié)核桿菌，并聚集于該處不再移動(dòng)，這樣就能把結(jié)核桿菌限制在局部不致擴(kuò)散。同時(shí)還激活了巨噬細(xì)胞，使巨噬細(xì)胞體積增大，偽足形成活躍，溶酶體含量增加，細(xì)胞內(nèi)pH下降等。這些改變有助于使吞入的細(xì)菌更易被水解、消化和殺滅。此外，激活后的T細(xì)胞還可釋放其他淋巴因子，加強(qiáng)這一免疫反應(yīng)，如結(jié)核桿菌的生長抑制因子能通過巨噬細(xì)胞特異性地抑制細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌的繁殖而獲得免疫。結(jié)核結(jié)節(jié)的形成就是上述各種反應(yīng)的具體形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。
結(jié)核病時(shí)發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)屬于IV型（遲發(fā)性）變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)就是這種反應(yīng)的表現(xiàn)，本質(zhì)上亦為細(xì)胞免疫反應(yīng)。
結(jié)核病免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)常同時(shí)發(fā)生并相伴出現(xiàn)，但兩者關(guān)系如何及其對(duì)結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展有何影響等問題，長期來尚未解決。在結(jié)核病的診斷方面，基因診斷作為結(jié)核菌的非培養(yǎng)診斷技術(shù)是近年來結(jié)核病快速診斷的一項(xiàng)重大突破。它乃借分析結(jié)核菌的遺傳物質(zhì)核酸而特異，敏感、快速地檢測(cè)和鑒定結(jié)核桿菌。目前用于結(jié)核菌檢測(cè)和鑒定的基因診斷方法有基因探針技術(shù)、染色體指紋技術(shù)和PCR技術(shù)。
【結(jié)核病的基本病變】
結(jié)核桿菌在機(jī)體內(nèi)引起的病變屬于特殊性炎癥，雖其病變具有一般炎癥的滲出、壞死和增生三種基本變化，但有其特異性。由于機(jī)體的反應(yīng)性（免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)）、菌量及毒力和組織特性的不同，可出現(xiàn)以下不同的病變類型：
1．滲出為主的病變 出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥的早期或機(jī)體免疫力低下，菌量多、毒力強(qiáng)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。早期病灶內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤，但很快被巨噬細(xì)胞取代。在滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)易查見結(jié)核桿菌。此型變化好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處，說明與組織結(jié)構(gòu)特性亦有一定的關(guān)系。滲出性變化可完全吸收不留痕跡，或轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹骰蛞詨乃罏橹鞯牟∽儭?/p>
2．增生為主的變化 當(dāng)菌量較少，毒力較低或人體免疫反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，則發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫）。單個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼不易看見，三、四個(gè)結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)時(shí)才能見到。其境界分明，約粟粒大小，呈灰白半透明狀，有干酪樣壞死時(shí)則略呈黃色，可微隆起于器官表面。
結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle）是在細(xì)胞免疫基礎(chǔ)上形成的，由類上皮細(xì)胞（epithelioid cell）、Langhans巨細(xì)胞加上外圍局部集聚的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的纖維母細(xì)胞構(gòu)成。當(dāng)有較強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生時(shí)，結(jié)核結(jié)節(jié)中便出現(xiàn)干酪樣壞死。巨噬細(xì)胞體積增大逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞，呈梭形或多角形，胞漿豐富，染淡伊紅色，境界不清。核呈圓或卵圓形，染色質(zhì)甚少，甚至可呈空泡狀，核內(nèi)可有1～2個(gè)核仁。多數(shù)類上皮細(xì)胞互相融合乃形成Langhans巨細(xì)胞，為一種多核巨細(xì)胞，體積很大，直徑可達(dá)300μm，胞漿豐富，核與類上皮細(xì)胞核的形態(tài)大致相同，核數(shù)由十幾個(gè)到幾十個(gè)不等，有超過百個(gè)者。核排列在胞漿的周圍呈花環(huán)狀、馬蹄形或密集在胞體的一端（圖18-1）。
圖18-1 結(jié)核性肉芽腫
結(jié)節(jié)中央為干酪樣壞死，周圍繞有類上皮細(xì)胞、Langhans巨細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞等
3．壞死為主的變化 在結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，上述滲出性和增生性病變均可繼發(fā)干酪樣壞死。病變一開始便呈現(xiàn)干酪樣壞死者十分少見。由于壞死組織含脂質(zhì)較多（脂質(zhì)來自破壞的結(jié)核桿菌和脂肪變性的單核細(xì)胞）而呈淡黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。鏡下見為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。干酪樣壞死的形態(tài)特點(diǎn)，特別是肉眼所見對(duì)結(jié)核病的病理診斷具有一定的意義。干酪樣壞死物中大都含有一定量的結(jié)核桿菌。
干酪樣壞死灶內(nèi)含有多量抑制酶活性的物質(zhì)，故壞死物可不發(fā)生自溶、排出，也不易被吸收。但有時(shí)也能發(fā)生軟化和液化，形成半流體物質(zhì)。隨著液化，結(jié)核桿菌大量繁殖，更進(jìn)一步促進(jìn)液化的發(fā)生。液化固有利于干酪樣壞死物的排出，但更重要的是可成為結(jié)核菌在體內(nèi)蔓延擴(kuò)散的來源，是結(jié)核病惡化進(jìn)展的原因。
以上滲出、增生和壞死三種變化往往同時(shí)存在而以某一種改變?yōu)橹鳎铱苫ハ噢D(zhuǎn)化。例如滲出性病變可因適當(dāng)治療或機(jī)體免疫力增強(qiáng)而轉(zhuǎn)化為增生性病變；反之，在機(jī)體免疫力下降或處于較強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，原來的增生性病變則可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性、壞死性病變，或原來的滲出性病變轉(zhuǎn)化為壞死性病變。因此，在同一器官或不同器官中的結(jié)核病變是復(fù)雜多變的。
【結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律】
結(jié)核病變的發(fā)展和結(jié)局取決于機(jī)體抵抗力和結(jié)核菌致病力之間的矛盾關(guān)系。當(dāng)人體抵抗力增強(qiáng)時(shí)，細(xì)菌逐漸被控制而消滅，結(jié)核病變轉(zhuǎn)向愈復(fù)；反之，則轉(zhuǎn)向惡化。
1．轉(zhuǎn)向愈復(fù) 主要表現(xiàn)為病變的吸收消散、纖維化、纖維包裹和鈣化。
（1）吸收消散：為滲出性病變的主要愈復(fù)方式。滲出物逐漸通過淋巴道吸收，病灶縮小或完全吸收消散。較小的干酪樣壞死灶和增生性病變?nèi)缰委煹卯?dāng)也可被吸收。
（2）纖維化、纖維包裹及鈣化：增生性結(jié)核結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)向愈復(fù)時(shí)，其中的類上皮細(xì)胞逐漸萎縮，結(jié)節(jié)周圍的增生纖維母細(xì)胞長入結(jié)核結(jié)節(jié)形成纖維組織，使結(jié)節(jié)纖維化。未被完全吸收的滲出性病變也可通過機(jī)化而發(fā)生纖維化。小的干酪樣壞死灶（1～2mm）可完全纖維化；較大者難以完全纖維化而由壞死灶周圍的纖維組織增生，將干酪樣壞死物質(zhì)加以包裹，以后干酪樣壞死逐漸干燥濃縮，并有鈣質(zhì)沉著而發(fā)生鈣化。
病灶發(fā)生纖維化后，一般已無結(jié)核桿菌存活，可謂完全痊愈。在被包裹、鈣化的干酪樣壞死灶中仍有少量細(xì)菌存活，病變只處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)（臨床痊愈），當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)病變可復(fù)燃進(jìn)展。
2．轉(zhuǎn)向惡化 主要表現(xiàn)為病灶擴(kuò)大和溶解播散。
（1）病灶擴(kuò)大：病變惡化進(jìn)展時(shí)，在病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變（病灶周圍炎），其范圍不斷擴(kuò)大，并繼而發(fā)生干酪樣壞死。壞死區(qū)又隨滲出性病變的擴(kuò)延而增大。
（2）溶解播散：干酪樣壞死物發(fā)生溶解液化后，可經(jīng)體內(nèi)的自然管道（如支氣管、輸尿管等）排出，致局部形成空洞。空洞內(nèi)液化的干酪樣壞死物中含有大量結(jié)核桿菌，可通過自然管道播散到其他部位，引起新的病灶。如肺結(jié)核性空洞通過支氣管播散可在同側(cè)或?qū)?cè)肺內(nèi)形成多數(shù)新的以滲出、壞死為主的結(jié)核病灶。此外，結(jié)核桿菌還可通過淋巴道蔓延到淋巴結(jié)，經(jīng)血道播散至全身，在各器官內(nèi)形成多數(shù)結(jié)核病灶。
參考
 傳染病 | 肺結(jié)核病  |
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