急診醫(yī)學(xué)/安眠藥與抗抑郁劑中毒的急診處理
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（一）安眠藥中毒安眠藥為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，服用過量即可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的一系列急性中毒的臨床表現(xiàn)，甚至于可造成死亡。
1.中毒機(jī)理安眠藥大致可分為巴比妥類和非巴比妥類。無論哪類安眠藥過量均能抑制呼吸中樞及血管運(yùn)動中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。特別是氯丙嗪類，還可直接作用于血管，出現(xiàn)全身血管擴(kuò)張，血壓下降，同時(shí)也有對抗體內(nèi)腎上腺素及去甲基腎上腺素的升壓作用，因此更加重血壓下降。個(gè)別病人的造血器官也可受影響，出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板減少。大多數(shù)安眠藥對肝臟有損害，甚至可發(fā)生肝功能障礙。
2.輕重與服藥的種類、劑量、治療早晚及原來身體健康條件有關(guān)。依據(jù)其中毒機(jī)理可有以下臨床表現(xiàn)。
(1)神經(jīng)系統(tǒng)：輕者頭暈、嗜睡，有時(shí)意識朦朧，可有躁動不安，共濟(jì)失調(diào)。重癥者有不同程度的昏迷。早期病人瞳孔縮小，晚期則瞳孔散大。早期肌張力高，晚期肌張力低，腱反射消失。氯丙嗪還可引起錐體外系功能障礙，表現(xiàn)為震顫麻痹。
(2)呼吸系統(tǒng)：輕者呼吸變慢但很規(guī)則，重者呼吸淺弱、慢而不規(guī)律，病危者晚期呈潮式呼吸，甚至因呼吸衰竭而死亡。
(3)循環(huán)系統(tǒng)：重癥安眠藥中毒者因血管運(yùn)動中樞受抑制，可以出現(xiàn)心率加快，四肢冰冷，脈細(xì)弱，尿量減少，血壓下降等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。尤其是氯丙嗪類中毒更容易發(fā)生血壓下降，應(yīng)予以注意。
(4)其他方面損害：可因肝臟受損而影響肝功能，甚至有肝大、黃疸出現(xiàn)。腎臟受損時(shí)可有尿量減少，蛋白尿等。也有的出現(xiàn)血液學(xué)改變，如粒細(xì)胞減少等。
(5)體液藥物測定：為確定安眠藥中毒，或判斷安眠藥的種類，或了解其血藥濃度，可考慮做尿或胃內(nèi)容物的巴比妥酸鹽類以及氯丙嗪定性試驗(yàn)或血藥濃度的測定。
3.急診處理
1.立即洗胃：可配成1：5000高錳酸鉀溶液或用溫水洗，總洗胃液量10000ml左右。
2.予以吸氧：保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者應(yīng)立即行人工呼吸或氣管插管，應(yīng)用簡易呼吸器或呼吸機(jī)。
(3)靜脈輸液：保障供給病人能量、維生素及水電解質(zhì)平衡，并促使毒物的排泄，也可給予利尿劑，加強(qiáng)尿路排泄毒物。
(4)應(yīng)用堿性藥物：利于巴比妥類安眠藥由組織釋出再由腎臟排泄，可給予4～5％碳酸氫鈉100～200ml，靜脈點(diǎn)滴。用藥前應(yīng)查腎功能及血液pH、尿pH作為對照。動物試驗(yàn)證明堿化尿液可使巴比妥類藥物排出量增加10倍。
(5)應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑：對安眠藥過量引起意識障礙、反射減弱或消失、呼吸受抑制的病人，可根據(jù)病情輕重選用以下藥物并注意掌握好劑量。①美解眠：50～100mg加入葡萄糖液500ml靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)病人的反應(yīng)決定繼用藥與否及維持劑量。本藥比較安全、平穩(wěn)。②可拉明、洛貝林：多用于呼吸中樞衰竭病例，可靜脈點(diǎn)滴也可靜脈壺入。③印防已毒素：3mg每隔5～15min靜脈壺入，至面部肌肉細(xì)微顫動、解膜反射恢復(fù)時(shí)應(yīng)及時(shí)減少劑量、延長間隔時(shí)間或逐漸停藥。④士的寧：1mg靜脈壺入，每隔15min靜脈壺入，觀察反應(yīng)同印防已毒素。為減少每種藥物的毒副作用，提高療效，可采用印防已毒素及士的寧交替使用治療巴比妥類安眠藥中毒較單一用藥好。但因該兩種藥副作用大，劑量難掌握，臨床已少用。
(6)血壓下降者：應(yīng)及時(shí)糾正，可用升壓藥物。
(8)出現(xiàn)黃疸或藥物過敏性皮疹時(shí)：可酌情予以保肝或皮質(zhì)激素治療。
(9)重危巴比妥類中毒者：可考慮人工腎透析方法。本法比利尿及腹膜透析方法排泄巴比妥類藥物更為理想。無人工腎透析條件者腹膜透析則是救治重癥巴比妥類中毒者重要措施之一。
(10)血流灌注療法：將患者血通過含有活性炭或樹脂的濾毒罐，將毒物吸收后輸回體內(nèi)。因正常血液成分也能在治療中被吸附排出，故治療中須予以監(jiān)測與補(bǔ)充。
(二)抗抑郁劑中毒抗抑郁劑多用于治療情緒抑郁或不能自制的病人。目前本劑有兩類：一是三環(huán)或四環(huán)抗抑郁劑，另一是單胺氧化酶抑制劑。
1.三環(huán)或四環(huán)抗抑郁劑臨床采用三環(huán)抗抑郁劑治療精神抑郁癥較為廣泛，其毒性反應(yīng)主要來自其基本化合物：三級胺（如丙咪嗪、多濾平）及其代謝產(chǎn)物－二級胺（如去甲替林、去甲丙咪嗪、普羅替林等）。四環(huán)抗抑郁劑麥普替林與三環(huán)抗抑郁劑性質(zhì)類同。
中毒征象可有皮膚發(fā)干、潮紅、體溫升高、意識障礙、手足搐動、肌肉陣攣、瞳孔擴(kuò)大、Babinski征陽性等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，也可有心電圖QRS增寬、室性早搏，或室性心動過速、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，甚至心室纖顫等心律紊亂，導(dǎo)致低血壓或肺水腫等心血管系統(tǒng)中毒表現(xiàn)。
急診治療首先給5％碳酸氫鈉20～40ml靜脈注射或250ml靜脈點(diǎn)滴，在毒扁豆堿2mg，緩慢靜脈注射，必要時(shí)可酌情重復(fù)。但本藥用量過大或過速時(shí)可引起癲癇或驚厥，因此需慎重使用。
2.單胺氧化酶抑制劑僅用于三環(huán)抗抑郁劑治療情緒不正常的病人效果不佳者，其毒性反應(yīng)有激動、幻覺、反射亢進(jìn)、高熱和驚厥。
急診治療應(yīng)盡早排出藥物，維持體溫、血壓及呼吸的穩(wěn)定，慎用擬交感能胺類制劑或巴比妥類藥物，保護(hù)心腦及肝臟，防止遲發(fā)的中毒反應(yīng)對內(nèi)臟的損害。
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