胸外科學(xué)/穿透性胸腹聯(lián)合傷

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胸外科學(xué)

胸部創(chuàng)傷
- 胸腹聯(lián)合傷
  - 穿透性胸腹聯(lián)合傷
  - 閉合性膈肌破裂

戰(zhàn)時(shí)多見，約占胸部穿透傷的10％～27％。正常呼吸時(shí)，左側(cè)膈肌可達(dá)第5前肋水平，右側(cè)膈肌可達(dá)第4前肋水平，做重力活動(dòng)時(shí)膈頂可高達(dá)第3前肋水平。因此，任何第4肋間以下的胸部火器傷或銳器傷均有可能造成胸腹聯(lián)合傷。絕大多數(shù)病例的致傷物經(jīng)胸部進(jìn)入腹部，少數(shù)由腹部進(jìn)入胸部（圖5-17）。兩則膈肌損傷的發(fā)生率大約相等，或左側(cè)稍多于右側(cè)。84％的膈肌破裂口小于2厘米，但常大于皮膚傷口。在胸部，常有肺損傷、胸壁血管損傷和肋骨骨折等，引起血胸或（和）氣胸。在腹部，肝、脾和腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，造成出血，甚至引起休克，其中肝損傷占61％，左右側(cè)穿透傷均可引起。胃腸等空腔臟器損傷，導(dǎo)致穿孔，內(nèi)容出溢，造成腹腔或胸腔的急性炎癥和感染。

胸腹聯(lián)合傷的形成

圖5-17 胸腹聯(lián)合傷的形成

（1）凡在第四肋間平面以下的傷道都有可能造成胸腹聯(lián)合傷

（2）上腹部的各種傷道都可能造成胸腹聯(lián)合傷

穿透性胸腹聯(lián)合傷的表現(xiàn)可分為4類：① 以胸部傷表現(xiàn)為主，如胸痛、呼吸困難、血胸和氣胸等，②以腹部傷表現(xiàn)為主，內(nèi)出血或腹膜炎的表現(xiàn)，③同時(shí)有胸部傷和腹部傷的表現(xiàn)④嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克，胸腹部傷的表現(xiàn)均不突出。穿透傷的方向和出入口位置、或?qū)γす軅?a href="/w/%E6%97%A0%E8%8F%8C" title="無菌">無菌手套以手指探查，對(duì)診斷很有幫助。X線檢查可發(fā)現(xiàn)血胸、氣胸、氣腹或金屬異物存留等。若胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃泡和腸襻影，則可提示有創(chuàng)傷性隔疝。診斷性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、氣體或混有胃腸內(nèi)容物的膿性液體。診斷時(shí)很容易漏診胸部傷或腹部傷，尤其容易漏診膈肌傷，約1／3病例的膈肌裂口是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

穿透性胸腹聯(lián)合傷的治療首先在于防治休克。一般均需手術(shù)治療。通常胸部傷僅需行胸腔閉式引流術(shù)，故須行剖腹探查處理腹內(nèi)臟器損傷，同時(shí)修補(bǔ)膈肌破裂。若有進(jìn)行性血胸或持續(xù)性大量漏氣時(shí)，必須緊急開胸探查處理胸內(nèi)臟器損傷，接著剖腹探查處理腹內(nèi)臟器傷。盡量避免做胸腹聯(lián)合切口。右側(cè)胸腹聯(lián)合傷伴肝破裂時(shí)，以經(jīng)胸切口和擴(kuò)大膈肌裂口修復(fù)較為容易。治療中注意補(bǔ)充血容量和水與電介質(zhì)平衡。糾正酸中毒。手術(shù)死亡率約19％。