新生兒高血糖癥
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新生兒糖代謝特點，對奶與乳制品中糖類物質(zhì)的吸收和血中葡萄糖的穩(wěn)定性差，容易產(chǎn)生高血糖癥。新生兒高血糖癥(hyperglycemia)是指全血血糖>7mmo1/L(125mg/dl)，或血漿糖>8.12～8.40mmol/L(145～150mg/dl)為高血糖。由于新生兒腎糖閾低，當(dāng)血糖>6.7mmol/L(120mg/dl)時常出現(xiàn)糖尿。高血糖癥主要為醫(yī)源性利尿、脫水、休克及顱內(nèi)出血，同樣可引起腦損害。因此如何提高血糖的監(jiān)測應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，做到預(yù)防為主、早期診斷及時治療才能降低發(fā)生率減少腦損害。
目錄 |
新生兒高血糖癥的病因
(一)發(fā)病原因
高血糖癥的發(fā)生率低于低血糖癥的發(fā)生率，然而極低出生體重兒(<1.5kg)在生后最初幾日內(nèi)，快速輸注葡萄糖溶液后可發(fā)生嚴(yán)重的高血糖癥。嚴(yán)重的應(yīng)激或敗血癥患兒也可發(fā)生高血糖癥，特別是與真菌性敗血癥有關(guān)。
1.醫(yī)源性 常由于早產(chǎn)兒和極低體重兒輸注葡萄糖速率過快、或全靜脈營養(yǎng)時，外源性糖輸注不能抑制內(nèi)源性糖產(chǎn)生所致。醫(yī)源性高血糖癥較其他病因發(fā)生為高。常見于早產(chǎn)兒，多由于輸注葡萄糖溶液的速度過快或不能耐受所致。醫(yī)源性引起血糖增高的因素較多，主要為：
(1)血糖調(diào)節(jié)功能不成熟：對糖耐受差的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒和SGA兒，缺乏成人所具有的Staub-Traugott效應(yīng)(即重復(fù)輸糖后血糖水平遞降和葡萄糖的消失率加快)，此與胰島B細(xì)胞功能不完善，對輸入葡萄糖反應(yīng)不靈敏和胰島素活性較差有關(guān)。胎齡小、體重低和日齡越小則越明顯。生后第1天對糖的耐受力最低。體重<1kg者，甚至不能耐受5～6mg/(kg.min)的葡萄糖輸注速度。
(2)疾病影響：在應(yīng)激狀態(tài)下，如處于窒息、感染或寒冷的新生兒易發(fā)生高血糖。主要與胰島反應(yīng)差、胰島分泌減少或受體器官對胰島素的敏感性下降有關(guān)。也可能與兒茶酚胺分泌增加使糖原分解加快或血中高血糖素、皮質(zhì)醇類物質(zhì)水平增高、糖原異生的作用增強(qiáng)有關(guān)。
(3)其他：補(bǔ)液時輸糖量過多、過快，母親分娩前短時間內(nèi)用糖和糖皮質(zhì)激素以及嬰兒在產(chǎn)房復(fù)蘇時應(yīng)用高滲葡萄糖、腎上腺素及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物，對血糖水平均有影響。
2.新生兒暫時性糖尿病暫時性新生兒糖尿病是一種罕見的自限性高血糖癥，常發(fā)生在小于胎齡兒中。高血糖癥可引起糖尿伴滲透性利尿和脫水，嚴(yán)重的高血糖癥伴有血滲透壓明顯升高可引起神經(jīng)系統(tǒng)的損害。其病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與胰島B細(xì)胞功能暫時性低下有關(guān)。有人報道暫時性糖尿病時;血中胰島素水平低下，恢復(fù)后則上升。約1/3病兒中有糖尿病家族史。多見于SGA兒，多數(shù)在生后6周內(nèi)發(fā)病，病程呈暫時性，血糖常高于14mmol/L(250mg/dl)，出現(xiàn)消瘦、脫水和尿糖陽性，尿酮體常為陰性或弱陽性。治愈后不復(fù)發(fā)，不同于真性糖尿病。
3. 真性糖尿病，新生兒小見。
4.胃腸外營養(yǎng)外源性糖輸注時不能抑制內(nèi)源性糖產(chǎn)生。
5.新生兒腎上腺皮質(zhì)激素的使用。
6.出生時窒息 由于兒茶酚胺和胰高糖素的釋放使胰島素濃度降低或胰島內(nèi)分泌細(xì)胞損傷功能失調(diào)，高血糖后常發(fā)生低血糖癥。
7.一過性糖尿病 可能由于β細(xì)胞功能成熟延遲所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
高血糖顯著或持續(xù)時間長可發(fā)生高滲血癥，血漿滲透壓增高、高滲性利尿、水和電解質(zhì)大量丟失，引起脫水、煩渴、多尿等，甚至休克。因新生兒顱內(nèi)血管壁發(fā)育較差，出現(xiàn)嚴(yán)重高滲血癥時，細(xì)胞內(nèi)液外滲，腦血管擴(kuò)張，血容量增加，腦細(xì)胞高滲脫水，嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血。
新生兒高血糖癥的癥狀
高血糖癥：早期及輕癥可無癥狀，重癥可表現(xiàn)為煩渴、多尿、體重下降、眼窩凹陷、脫水，甚至休克癥狀，并可呈現(xiàn)驚厥、顱內(nèi)出血等。
高血糖不重者無臨床癥狀，血糖增高顯著或持續(xù)時間長的病兒可出現(xiàn)脫水、煩渴、多尿等表現(xiàn)。呈特有面貌，眼閉合不嚴(yán)，伴驚恐狀。體重下降，血漿滲透壓增高。嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血，常出現(xiàn)糖尿，尿酮體陽性，可伴發(fā)酮癥酸中毒。
由于新生兒高血糖癥常無特異臨床表現(xiàn)，診斷主要依據(jù)血糖和尿糖檢測，但應(yīng)及時查清原因，以利治療。根據(jù)臨床特點和相關(guān)病史，實驗室檢查全血血糖>7mmo1/L(125mg/dl)即可診斷為高血糖癥。
病史 母親糖尿病史、妊娠高血壓史、新生兒窒息、早產(chǎn)、足月小樣兒、嚴(yán)重感染、硬腫癥、溶血癥、紅細(xì)胞增多癥史;有胃腸外營養(yǎng)或用氨茶堿史等應(yīng)定時監(jiān)測血糖。
新生兒高血糖癥的診斷
新生兒高血糖癥的檢查化驗
1.血糖增高 新生兒高血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一。學(xué)者們分別以血糖高于7，7.8，8.0mmol/L(即125，140，145，150mg/dl)作為高血糖的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)學(xué)者多以全血血糖>7mmo1/L(125mg/dl)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。有人報道早產(chǎn)兒血糖>33.6mmol/L(600mg/dl)時易發(fā)生腦室內(nèi)出血。
2.尿酮體 真性糖尿病尿酮體常為陽性，可伴發(fā)酮癥酸中毒。醫(yī)源性高血糖癥或暫時性糖尿病，尿酮體常為陰性或弱陽性。
3.尿糖 由于新生兒腎糖閾低，當(dāng)血糖>6.7mmol/L(120mg/dl)時常出現(xiàn)糖尿。
4.腹腔B超檢查,必要時做。
5.X線檢查
6. 腹部CT 懷疑胰島素瘤的患者，可做腹部CT，特別是胰腺CT，門靜脈及脾靜脈導(dǎo)管取血測定胰島素，選擇性胰動脈造影。
7.頭顱CT檢查 對腦水腫、梗死、顱內(nèi)出血類型及病灶部位等有確診價值.但價格昂貴，儀器不能搬移而難以進(jìn)行系列隨訪。
8.腦電圖 可在床邊進(jìn)行，有助于臨床確定腦病變的嚴(yán)重度、判斷預(yù)后和對驚厥的鑒別。
9.其他檢查
(1)診斷不明確者，根據(jù)需要查血型、血紅蛋白、血鈣、血鎂、尿常規(guī)與酮體，必要時做腦脊液檢查。
新生兒高血糖癥的鑒別診斷
2.與其他病因引起的新生兒顱內(nèi)出血和脫水癥鑒別。新生兒顱內(nèi)出血癥主要由缺氧和產(chǎn)傷引起，病史和實驗室檢查、腦CT檢查可助鑒別。
新生兒高血糖癥的并發(fā)癥
高血糖癥，血漿呈高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液外滲，腦血管擴(kuò)張，血容量增加，腦細(xì)胞高滲脫水，嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血，高血糖癥還可發(fā)生滲透性利尿、水和電解質(zhì)大量丟失，引起脫水甚至休克。
新生兒高血糖癥的預(yù)防和治療方法
高血糖癥主要為醫(yī)源性，同樣可引起腦損害。因此應(yīng)重視血糖的監(jiān)測，做到預(yù)防為主、早期診斷及時治療，才能降低發(fā)生率、減少腦損害。預(yù)防的主要措施是控制葡萄糖輸入的速度，臨床上應(yīng)注意以下幾點：
1. 加強(qiáng)監(jiān)測
(1)對易發(fā)生低血糖的新生兒，應(yīng)于生后3、6、9、12、24h監(jiān)測血糖，遲早發(fā)現(xiàn)低血糖或高血糖癥
(2)對母分娩前短時間內(nèi)和新生兒在產(chǎn)房復(fù)蘇時用過葡萄糖者，入病房后先查血糖(用試紙法或微量血糖法)，然后決定所需輸糖速度。
2.慎用高滲葡萄糖 在新生兒窒息復(fù)蘇時及低體溫等情況下，應(yīng)慎用25%高滲葡萄糖，稀釋藥物以5%葡萄糖為宜，應(yīng)考慮在應(yīng)激狀態(tài)下，血糖往往不低，且易有高血糖的可能。
3.調(diào)整輸糖速度和濃度 對高危兒、早產(chǎn)兒應(yīng)控制葡萄糖輸液速度，不8mg/(kg.min)，并做血糖監(jiān)測，如增高應(yīng)立即降低輸入量濃度和速度，不能驟停輸液，以防反應(yīng)性低血糖。
4.腸道外營養(yǎng) 進(jìn)行腸道外營養(yǎng)的新生兒，補(bǔ)充熱卡不能單靠提高葡萄糖濃度來解決，應(yīng)加用多種氨基酸液和類脂質(zhì)以達(dá)全靜脈營養(yǎng)的目的。
5. 對低出生體重兒、高危兒生后能進(jìn)食者要遲早喂養(yǎng)，生后2～4h開始喂糖水或奶，不能經(jīng)口或鼻飼喂養(yǎng)者，靜脈輸注葡萄糖維持營養(yǎng)。
新生兒高血糖癥的西醫(yī)治療
(一)治療
1.醫(yī)源性高血糖癥 治療措施包括降低葡萄糖溶液輸注的速率(同時將濃度從10%改為5%，或減慢靜脈輸注速度)，通過靜脈輸注改善由于滲透性利尿導(dǎo)致的液體和電解質(zhì)的喪失。在低速(如每分鐘4mg/kg)輸注葡萄糖時而持續(xù)有高血糖癥，提示胰島素相對缺乏或胰島素耐受。可在10%葡萄糖溶液中加入人胰島素，按正規(guī)速度0.01～0.1u/(kg.h)輸注，直至血糖水平正常。胰島素可加入另外的10%葡萄糖溶液中，然后與維持輸注的10%葡萄糖溶液一起使用，這樣就可調(diào)節(jié)輸注速率而不改變總體靜脈輸液的速率。對胰島素治療的反應(yīng)無法預(yù)計，故監(jiān)測血糖水平和仔細(xì)調(diào)節(jié)胰島素的速率是非常重要的。
對新生兒暫時性糖尿病，需要細(xì)心維持葡萄糖內(nèi)環(huán)境和液體的穩(wěn)定，直至高血糖癥自行消失，通常需要數(shù)周。
2.重癥高血糖癥 伴有明顯脫水表現(xiàn)時，應(yīng)及時補(bǔ)充電解質(zhì)溶液，以迅速糾正血漿電解質(zhì)紊亂狀況，并降低血糖濃度和減少糖尿。
3.胰島素 對空腹血糖濃度>14mmol/L(250mg/dl)伴尿糖陽性或高血糖，且持續(xù)不見好轉(zhuǎn)者，可試用胰島素0.1～0.3U/kg，6～12h一次，密切監(jiān)測血糖和尿糖改變，以防止低血糖的發(fā)生。
4.糾正酮癥酸中毒 高血糖持續(xù)，尿酮體陽性，應(yīng)作血氣監(jiān)測，并及時糾正酮癥酸中毒。
5.去除病因 治療原發(fā)病，如停用激素、糾正缺氧、恢復(fù)體溫、控制感染、抗休克等。
(二)預(yù)后
一般病癥預(yù)后好，但血糖增高顯著或持續(xù)時間長的病兒，發(fā)生嚴(yán)重高滲血癥時，可因顱內(nèi)出血而影響預(yù)后。
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