急診醫(yī)學(xué)/彌散性血管內(nèi)凝血的治療
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一、病因治療
及時去除病因是治療成敗的關(guān)鍵。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，凡是病因能迅速去除或控制的DIC，預(yù)后較好，如部分產(chǎn)科意外誘發(fā)的DIC，往往在胎兒及胎盤娩出后，未經(jīng)抗凝治療即獲痊愈；某些感染觸發(fā)的DIC，經(jīng)積極控制感染、糾正休克、水電解質(zhì)及酸堿平衡后，DIC即可消失。相反，多數(shù)惡性腫瘤或白血病引起的DIC雖使用肝素及其他多種措施，DIC仍難以控制，或僅獲暫時效果，不久又再度惡化。
二、抗凝治療
（一）肝素的應(yīng)用 肝素抗凝的藥理機(jī)制是肝素與AT-Ⅲ首先結(jié)合，使AT-Ⅲ構(gòu)型改變，活性大大增加，繼而滅活凝血酶及激活的因子Ⅹ。故肝素的抗凝作用在一定程度上受到體內(nèi)的AT-Ⅲ水平和活性的影響。
近年來國內(nèi)、外某些作者對肝素的應(yīng)用提出異議，有報告肝素治療組的病死率并不低于非肝素治療組；一部分DIC患者尸檢時無微血栓形成的證據(jù)，認(rèn)為肝素治療無益，甚至?xí)又?a href="/w/%E5%87%BA%E8%A1%80" title="出血">出血。我們自己的尸檢材料和臨床治療結(jié)果表明，DIC的基本病理變化仍是廣泛的血管內(nèi)凝血，臨床應(yīng)用肝素在部分病例中確有療效，因此肝素仍應(yīng)作為治療DIC的一種有效措施供臨床謹(jǐn)慎使用。部分病例肝素治療失敗，可能和以下因素有關(guān)。①原發(fā)病太重或DIC來勢過猛，肝素未發(fā)揮作用前患者就因休克或重要臟器功能衰竭而死亡，因?yàn)楦嗡刂荒茏柚寡軆?nèi)凝血的進(jìn)展，對已形成的血栓無清除作用；②使用時機(jī)掌握不當(dāng)，如DIC已進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期，血栓形成不是主要矛盾，此時單獨(dú)使用肝素反可加重出血；③酸中毒未及時糾正，可影響肝素的活性；④患者血漿中AT-Ⅲ含量過低，或PF4水平過高；⑤劑量過小或超量使用。
鑒于應(yīng)用肝素有可能加重出血的弊端，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；①基本病因短期內(nèi)不能去除的嚴(yán)重急性DIC，尤其是感染所致者；②需補(bǔ)充血小板、凝血因子或使用纖溶抑制劑時，但又不能肯定體內(nèi)凝血過程是否已中止，可同時或提前使用肝素；③慢性、亞急性DIC，肝素療效較好，值得選用。在應(yīng)用肝素的同時，應(yīng)采取綜合治療措施，為肝素治療創(chuàng)造良好的條件。已有顱內(nèi)出血及DIC晚期以纖溶亢進(jìn)為主時禁用肝素。肝病引起的DIC、有血管損傷或新鮮創(chuàng)面和切口的病人、肺結(jié)核空洞和潰瘍病患者應(yīng)慎用。
肝素的劑量應(yīng)因人而異。一般首次用量為0.5～1mg/kg，每4～6h給一次維持量，維持量一般為0.25～0.5mg/kg。具體應(yīng)根據(jù)試管法凝血時間的測定來監(jiān)護(hù)肝素用量，使凝血時間控制在20～30min，如小于20min，可酌情加量；大于30min，應(yīng)及時減量或停用。同時嚴(yán)密觀察臨床病情進(jìn)展和有無出血加重的傾向。我們在實(shí)際應(yīng)用中往往選用較上述更小的劑量而奏效。急性DIC一般需持續(xù)治療3～5天，當(dāng)臨床上出血基本停止、休克糾正、急性腎功能衰竭等血栓形成表現(xiàn)得以恢復(fù)，即可開始減量，2～3天內(nèi)完全停用。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也可作為減量和停藥的參考。如病因尚未去除，應(yīng)適當(dāng)延長使用時間，停用后必須密切追查，注意有無復(fù)發(fā)。慢性和亞急性DIC一般每12～24h給藥一次即可，療程往往較長，根據(jù)出血好轉(zhuǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果逐漸減量和停藥。
（二）血小板聚集抑制劑 血小板聚集形成白色血栓只是DIC的一個組成部分，因此血小板聚集抑制劑難以逆轉(zhuǎn)整個DIC過程，一般應(yīng)和肝素同時使用。如短期內(nèi)病因能去除的輕型DIC及DIC基本控制，已停用肝素的患者也可單獨(dú)應(yīng)用。
常用的血小板聚集抑制劑為潘生丁，它通過抑制血小板內(nèi)磷酸二酯酶，提高血小板環(huán)磷酸腺苷的濃度而抑制血小板聚集。潘生丁同時通過抑制血小板TXA2合成酶，阻止TXA2合成，從而減弱血小板聚集，影響血小板釋放反應(yīng)和血管收縮。潘生丁劑量為每日～800mg，靜脈滴注。本藥副作用小，使用安全。
低分子右旋糖酐也有抑制血小板聚集的作用，同時具有擴(kuò)充血容量、降低血液粘稠度、保護(hù)血管壁的光滑完整、阻止紅細(xì)胞聚集等作用。每日用量為500～1500ml，靜脈滴注。
（三）抗凝血酶Ⅲ 當(dāng)患者體內(nèi)AT-Ⅲ水平明顯低下時，可影響肝素的抗凝作用，此時如同時補(bǔ)充AT-Ⅲ，可取得滿意的療效。
三、溶栓治療
在血管內(nèi)凝血啟動的同時，體內(nèi)即開始了纖溶過程，這是機(jī)體為維持微循環(huán)暢通的一種保護(hù)機(jī)能，所以一般無需溶栓治療。但當(dāng)微血栓所致的頑固性休克和（或）重要臟器功能衰竭，而包括肝素在內(nèi)的各種治療無效時，值得試用纖溶激活劑。纖溶激活劑使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解已形成的血栓，疏通微循環(huán)，恢復(fù)組織灌注及重要生命器官的功能。
以往常用的溶栓藥物為鏈激酶和尿激酶。鏈激酶有引起過敏反應(yīng)及易抗藥的缺點(diǎn)，目前，已很少應(yīng)用。尿激酶有30%的患者發(fā)生程度不一的出血性并發(fā)癥，因此劑量必須個體化，并應(yīng)以凝血酶時間及FDP測定來監(jiān)護(hù)。一般每日用量為20萬～40萬u，靜脈滴注。
組織纖溶酶原激活劑（tissue-typeplasmogen activator,t-PA）對纖維蛋白具有高度的親和性，其對纖溶酶原的激活在纖維蛋白表面進(jìn)行，而對循環(huán)中的纖溶酶原及凝血因子無影響，所以大大減少了出血性并發(fā)癥；同時t-PA無變態(tài)反應(yīng)，故遠(yuǎn)較鏈激酶和尿激酶安全，目前已開始應(yīng)用于臨床治療各種血栓栓塞性疾病。劑量為1000u/（kg.次）。當(dāng)DIC已進(jìn)入低凝階段，甚至以纖溶為主時，理應(yīng)禁用。
四、纖溶抑制劑的應(yīng)用
纖溶抑制劑可抑制纖溶酶原激活劑的形成，從而使纖溶酶生成減少，降低機(jī)體的纖溶活性，大劑量時尚可直接滅活纖溶酶。纖溶抑制劑在DIC早期的高凝階段忌用，因可加重微血管內(nèi)的血栓形成，導(dǎo)致DIC惡化。故纖溶抑制劑只適用于DIC的消耗性低凝血期及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，如此時不能肯定血管內(nèi)凝血是否已中止，應(yīng)與肝素合用。
常用制劑有①抗血纖溶芳酸（PAMBA），又名對羧基芐胺，用量為每日～800mg，靜脈滴注；②凝血酸，又名止血環(huán)酸，每日～1000mg，靜脈滴注；③抑肽酶，除抑制纖溶外尚能抑制凝血活酶生成及對抗因子X，故可阻止血管內(nèi)凝血發(fā)展，劑量為每日8萬～10萬u，靜脈滴注。
五、血小板及凝血因子的補(bǔ)充
DIC時大量血小板及凝血因子在微血管內(nèi)血栓形成過程中被消耗，因此，對有明顯出血傾向及需手術(shù)治療的患者。應(yīng)在病因治療和充分抗凝治療的基礎(chǔ)上補(bǔ)充適量的血小板和凝血因子，一般應(yīng)同時給予肝素治療。必須指出，貯存1周以上的庫血含血小板及凝血因子很少，加之血細(xì)胞破壞后可釋放出各種促凝及纖溶物質(zhì)，故不宜應(yīng)用。無貧血的病人，原則上不應(yīng)輸全血，輸新鮮血漿即可，其中也含有較多的血小板。有時需補(bǔ)充血小板懸液，1個單位血小板（含1×1011血小板）約可使血小板數(shù)增加10×109/L左右。纖維蛋白原應(yīng)慎用，因其傳播肝炎的可能性較輸血漿高32倍以上。
六、明上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用
在DIC時是否用尚有爭論。它具有抗炎、抗休克、抗過敏及減低血管通透性等作用，因而有利于改善微血管灌注，增加機(jī)體抗內(nèi)毒素能力及止血功能。在華-佛綜合征時尚有替代治療的效能。但另一方面它保護(hù)溶酶體膜，纖溶酶原不易激活，一定程度上抑制了纖溶；長期應(yīng)用可阻滯單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，阻礙纖維蛋白及被激活的凝血因子的清除，故可加重DIC。鑒于上述原因，在內(nèi)毒素休克，急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭綜合征、出血傾向明顯及DIC晚期以纖溶為主時，可短期應(yīng)用，其他情況下應(yīng)慎重。
對在急診中已確診而急需治療的DIC患者，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的緊急處理。處于高凝期的病人首選肝素；已進(jìn)入低凝期伴明顯出血傾向者應(yīng)補(bǔ)充凝血因子和血小板，也可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果酌情應(yīng)用纖溶抑制劑；對尚不能確定血管內(nèi)凝血是否已中止者，則應(yīng)同時加用小劑量肝素治療。總之，高度個體化是治療DIC的基本原則。
（單淵東 張之南）
參考文獻(xiàn)
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