急診醫(yī)學/上頜骨骨折
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上頜骨為面中部最大的骨胳,左右對稱,骨板較薄,骨質多疏松,血供豐富。其間有上頜竇,為副鼻竇中最大者。上頜骨周圍與顴骨、額骨、鼻骨、淚骨、篩骨、蝶骨和腭骨銜接,形成一拱形支柱結構,輕微的外力不易造成骨折;過大的外力不但其本身產生骨折,同時可破壞鄰近骨胳,發(fā)生顱底骨折和顱腦外傷,引起嚴重的后果。
上頜骨骨折可以是單側的、雙側的、部分的或全上頜骨的骨折。骨折易發(fā)生在相鄰的骨縫線上,臨床檢查或閱讀X片時,要注意這些區(qū)域的改變,以免誤診或漏診。
上頜骨骨折常與鼻腔、口腔和副鼻竇相通,雖然上頜骨的血運豐富,抗感染力強,仍應重視抗感染問題。
(一)臨床表現(xiàn) 上頜骨骨折具有腫脹、疼痛、稱位、出血、感覺異常和功能障礙等骨折的共性。但由于上頜骨的解剖結構和生理功能的特點,骨折時又有其特殊性
1.上頜骨骨折的類型1901年LeFort按照上頜骨骨折的好發(fā)部位,將上頜骨骨折分為三型。
LeFortⅠ型即低位骨折。骨折線從梨狀孔下部水平向后伸延,經牙槽突底部上頜結節(jié)上方,至于蝶骨的翼突(圖88-4)。使上口蓋骨(牙槽骨、硬腭)與頜骨分離,借助口腔、鼻腔和上凳竇粘膜使骨折片相連,搖動上頜上個牙齒時,整個骨折片活動。伴有口腔、鼻腔出血,口蓋骨向下移位,牙齒損傷等。
圖88-4 上頜骨骨折Ⅰ型
圖88-5 上頜骨折骨Ⅱ型
LeFortⅡ型即中位骨折。骨折線橫過鼻梁向兩側沿眶內下到眶底,再通過顴骨下方或顴上頜縫向后達蝶骨翼突(圖88-5)。有時可波及篩竇達顱前凹。檢查可見鼻及眶下緣變形,鼻和結膜下出血,腦脊液外流等。
LeFortⅢ型即高位骨折。骨折線經過鼻梁,向后經眶部、顴骨上方向后達蝶骨的翼突,出現(xiàn)完全的顱面分離(圖88-6),側面觀如圖88-7。該型為三類中最嚴重者,常伴有顱腦損傷、顱底骨折。臨床上出現(xiàn)面中部凹陷、結膜下出血、眼球下移、耳、鼻出血,腦脊淮外流等。
圖88-6 上頜骨骨折Ⅲ
圖88-7 上頜骨骨折LeFort三型的側面觀
由于暴力的大小和方向不同,臨床上所見的上頜骨骨折并非按典型的LeFort的分型出現(xiàn),往往是一種非典型性骨折。有時上頜骨骨折線通過中線,使上頜骨左右分開,骨折片向兩側移位。LeFort的分類法對提示損傷的嚴重性和指導治療等方面有一定價值。
2.骨折片移位和咬 狀態(tài)。上頜骨縱行骨折,即上頜骨從正中分開,向兩側移位。依據(jù)其移位的情況不同,其咬合可呈顯上牙舌尖與下牙頰尖相對或舌尖咬在下牙頰尖的外側。當上頜骨骨折片被推向后上方時,則前牙呈切
;骨折片下墮時,則出現(xiàn)過早咬合。總之,不同的骨折類型可呈顯不同類型的錯
。
3.眼球運動障礙 上頜骨骨折累及眶板時,眼球位置常發(fā)生變化,常見者為眼球下降而出現(xiàn)復視。眼肌或眼的運動神經受損,則眼球運動不協(xié)調而出現(xiàn)視覺障礙。眼神經受損時,可出現(xiàn)失明。此外,臨床上常出現(xiàn)眼瞼水腫,結膜下出血,眼裂縮小等。
4.顱腦損傷 上頜骨與顱骨緊密相連,當受到暴力發(fā)生骨折時,常伴有腦震蕩,嚴重時可發(fā)生顱底骨折,損傷顱底的重要結構,使病情加重。
(二)診斷對外傷的病人,首先要詳細詢問病史,了解受傷的全部過程,依據(jù)臨床表現(xiàn),體格檢查和X片等輔助檢查,做出正確診斷并不困難。X片檢查首先要在病人全身情況允許的情況下才能拍攝。攝片以鼻頦位為主,必要時可加攝頭顱側位,病人全身情況危重不宜搬動時,暫且不可攝片。依據(jù)臨床表現(xiàn)如面部腫脹,皮下瘀斑,咬合錯亂,上頜骨異?;顒樱Ш?a href="/w/%E6%97%A0%E5%8A%9B" title="無力" class="mw-redirect">無力,局部壓痛,能捫到骨折線等亦可做出診斷。待全身情況好轉再攝片檢查,明確骨折線的走向,制訂治療方案。
(三)治療 頜骨骨折的治療原則是骨折片復位和固定,恢復其正常的咬合關系、咀嚼功能和面貌。
常用的復位方法有手法復位、牽引復位和切開復位;固定方法有單頜固定、結扎固定、頜間結扎固定、顱頜固定和骨間固定。臨床上可依據(jù)不同的損傷和錯位,選用不同的復位方法和固定方法。
現(xiàn)將最簡單而常用的復位方法和固定方法進行介紹,復雜的治療將由專科醫(yī)生承擔。
1.手法復位固定適用于單純性頜骨骨折的早期,骨折片活動,用手法就能將移位的骨折片恢復到正常位置??稍诰致橄逻M行。骨折片復位后可用頜金屬絲夾板結扎固定,亦可用頜間結扎固定,即利用下頜牙弓固定上頜,同時還要采用顱頜繃帶或頦兜協(xié)助固定。
2.牽引復位固定 適用于手法不能復位,骨折已超過1周以上并有初期纖維愈合。一般可分口內法和口外法兩種。
(1)口內腭側牽引復位固定:適用于上頜骨縱行骨折,骨折片向兩側移位造成腭部裂開者。在骨折線兩側牙齒上分段栓結鋁絲夾板,在腭側用橡皮圈向中間牽引,直至骨折片復位,恢復正常咬合關系,再維持3周,即可去牽引(圖88-8)。
(2)頜間牽引復位固定:適用于單側的上頜骨骨折,骨折片發(fā)生移位。或LeFert型輔助牽引,在上、下頜牙列上安裝帶鉤的牙弓夾板,用橡皮圈作頜間牽引,將上頜移位的骨折片牽引至正常的咬合位置,再進行頜間結扎固定(圖88-9))
圖88-8 上頜骨縱形骨折口內腭側牽引復位固定法
圖88-9 上頜骨骨折頜間牽引復位固定
圖88-10 上頜骨骨折口外牽引復位固定
圖88-11 上頜骨骨折切開復位常用切口部位
(3)口外牽引固定:適用于上頜骨骨折用頜間牽引無效,或伴有其他面骨骨折,骨折片是后退嵌入式移位。在上頜牙列安置帶掛鉤唇弓夾板,在頭部打石膏帽,從石膏帽前方伸出鋼條支架,然后在牙弓夾板與鋼條之間用橡皮條牽引,使向后移位的骨折片向前復位(圖88-10)。復位后再作頜間結扎固定,即用下頜骨固定上頜骨。
3.切開復位固定 適用于骨折片不能用牙齒或牙弓作復位固定,或者骨折已錯位愈合,采用口內、外牽引無效者。切開復位的切口視骨折的部位而定,一般均選擇在隱敝區(qū),如眶下緣、眶外側緣和鼻唇溝等部位(圖88-11),暴露骨折線斷端,鉆孔,用不銹鋼絲結扎固定。
參看
牙槽骨骨折 | 下頜骨骨折 |
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