布氏菌肺炎
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布氏菌肺炎(pneumonia due to brucella species)是由布氏菌屬(Brucella)細菌所引起的肺部急性或慢性感染，屬自然疫源性人畜共患病。本病廣泛分布于世界各地，我國東北、華北、西北畜牧地區(qū)都有流行。
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布氏菌肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
布氏菌屬由6個種20個生物型組成。主要的有羊布氏菌(Br.melitensis)能感染山羊，為1887年Bruce在馬耳他島患者脾臟內分離得到;牛布氏菌(Br.abortus)感染牛，為1897年Bang從牛流產胎兒中分得;豬布氏菌(Br.suis)感染豬，為1914年Traum從豬流產胎兒中分得。其他還有犬布氏菌(Br.canis)，它致病輕微，很少感染人類。此外，嚙齒類還有森林鼠布氏菌(Br.neotomae)、綿羊布氏菌(Br.ovis)。
布氏菌系微小的需氧性革蘭陰性球桿菌。一般為(0.4～1.5)μm×(0.4～0.8)μm，不活動，無鞭毛、莢膜，不形成芽孢。抗酸染色Ziehl-Neelsen法染成紅色為其特點。本菌營養(yǎng)要求高，需豐富的維生素和血清，在5%～10%二氧化碳環(huán)境中才能生長，在37℃和pH6.6～7.1時生長最好。實驗室常用肝浸液培養(yǎng)或改良厚氏培養(yǎng)基。在含血的固體培養(yǎng)基上培養(yǎng)2天后菌落有針尖大，4天后直徑可達2～3mm。S型布氏菌菌落為無色、透明、圓形、邊緣整齊、表面光滑、濕潤、凸起、均質樣菌落，中央有時有小的顆粒。本菌雖能利用糖類，但不產酸產氣。本菌在自然界中抵抗力較強，尤其在病畜的臟器和分泌物中，一般能存活4個月左右。在食物中能生存2個月。對光、熱和常用的化學消毒劑均很敏感，故常用的消毒方法均有效。
布氏菌僅產生內毒素，為一種類脂蛋白質。各種之間具有共同抗原，故可用毒力較弱的牛布氏菌制成活疫苗，以預防毒力較強的羊或豬布氏菌感染。本菌可在體內和體外變成1型，這可能與復發(fā)有關。
(二)發(fā)病機制
布氏菌自皮膚、黏膜侵入人體后，被吞噬細胞吞噬，隨淋巴液到單核吞噬細胞系統和淋巴結。根據人體的抗病能力和侵入菌的數量和毒力，病原菌或在局部被消滅，或在淋巴結生長繁殖而形成感染灶。當病原菌生長增殖達相當數量后，突破淋巴結屏障而進入血流。這一階段為潛伏期，一般為2～3周。在菌血癥期，由于內毒素的作用，病人可有發(fā)熱、無力等中毒癥狀，此期血液培養(yǎng)陽性率高達70%，以后陽性率逐漸降低。因細菌沿著血流進入肝、脾、骨髓、淋巴結等處形成新的感染灶。其他如心、肺、卵巢、睪丸、前列腺、關節(jié)等處也受侵犯，形成多發(fā)病灶。血流中的細菌逐漸消失，體溫也漸消退。細菌在細胞內繁殖到一定程度時，再次進入血流，又出現菌血癥，體溫再次上升。如此反復，表現波狀型發(fā)熱。本菌主要寄生于吞噬細胞內，抗生素或抗體難以進入細胞內，使本病較難根治，易轉為慢性及反復發(fā)作，在全身各處引起遷徙性病變。晚近資料表明，大多數肺炎患者經呼吸道吸入染菌塵?；蝾w?？赡苁侵匾母腥就緩?。發(fā)病機制以遲發(fā)型變態(tài)反應為主。機體細胞免疫機能減弱將導致潛在布氏菌致病的作用，增加原發(fā)性感染的易感性及其嚴重程度。
本病病理變化極為廣泛，幾乎可侵犯機體每個臟器，其中以單核吞噬細胞系統如肝、脾、淋巴結、骨髓等最常見，肺部受累也較為普遍。在急性期常有彌漫性細胞增生，在慢性期則可出現由上皮細胞、巨噬細胞、漿細胞及淋巴細胞組成的肉芽腫，此系組織對病原菌的一種變態(tài)反應。這種肉芽腫和人類結節(jié)病的病變類似，無干酪樣壞死，乃本病的典型病變。肺臟在急性期呈出血性卡他性炎癥，慢性期呈肺纖維化或鈣化，偶可出現胸膜炎。
布氏菌肺炎的癥狀
臨床表現較復雜，從單純發(fā)熱至急性敗血癥表現不等，可早期出現休克。常有多器官損害，肺部受累普遍，一般牛型較輕，羊型和豬型大多較重。其表現形式可為急性，有時呈爆發(fā)性敗血癥迅速致命，亦可為慢性。
1.急性期 發(fā)病多徐緩，急驟起病者僅占10%～30%，多數患者有上呼吸道感染的先兆癥狀。此期的主要臨床表現有以下幾點：
(1)發(fā)熱與多汗：以波狀熱型最具有特征性，亦可呈弛張熱或不規(guī)則熱。發(fā)熱持續(xù)1至數周，間歇數天至2周，少則2～3波，多則10余波。高熱時多伴有畏寒及寒戰(zhàn)，較突出的是多汗，較其他熱性病為著，常常體溫驟降，大汗淋漓，并伴有全身疲倦、煩躁不安、頭痛、食欲減退、體重下降等。
(2)肺部表現：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等癥狀均可出現。10%～33%患者為干咳，少數患者亦可咳痰，痰為黏液性、膿性或血性。偶有聲嘶、胸膜炎。肺部可有干、濕性啰音及實變體征。
(3)關節(jié)痛：游走性大關節(jié)腫痛(肩、膝、骶髂及髖關節(jié))為其特征，有的小關節(jié)亦可發(fā)生，不對稱、疼痛呈針刺樣。有的可發(fā)生肌肉痛，多見于兩大腿及臀部，有時呈痙攣性痛。
2.慢性期 呈低熱、咳嗽、咳痰，常為黏液膿性痰或偶有血絲，較常累及胸膜，發(fā)生胸膜炎。可伴有食欲減退、體重下降、疲倦、失眠、關節(jié)痛、神經痛、肝、脾、淋巴結輕度腫大。病程數月至數年不等，有的長達2年以上。久病可發(fā)生關節(jié)僵直或攣縮。
近年來本病有逐漸減輕的趨勢，表現在起病快，發(fā)熱期短，高熱患者明顯減少，中毒癥狀輕微，沒有明顯的肝脾腫大，各系統、各器官損害較輕。其原因可能與流行區(qū)較廣泛的預防接種和抗生素的普遍應用有關。
主要依據：①流行病學資料和職業(yè)對協助診斷本病有重要價值。②臨床表現為反復發(fā)作的發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛、咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀，多伴有肝、脾、淋巴結腫大等體征，但應排除其他疑似疾病。③血液或痰液或組織標本中培養(yǎng)出布氏菌，即可確診。④結合臨床表現作特異性抗體檢測，血清學試驗如凝集效價1∶160以上或效價升高4倍以上者更有診斷價值。⑤肺組織、骨髓、淋巴結等活檢以發(fā)現肉芽腫改變者有助于診斷。
布氏菌肺炎的診斷
布氏菌肺炎的檢查化驗
1.血象 白細胞計數在正常范圍內或偏低，淋巴細胞相對或絕對增多，有時可見到異常淋巴細胞。血沉增速。部分病例可有正色素大細胞性貧血。
2.細菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)可分離出病原菌，牛布氏菌初分離時不易生長，需有適宜的二氧化碳環(huán)境。綿羊布氏菌的血培養(yǎng)陽性率較高，急性期或復發(fā)時可達70%～80%，骨髓培養(yǎng)可更高。胸腔積液，支氣管肺泡灌洗液，腫大的淋巴結，肺內肉芽腫活檢也能分離到病原菌。其他如腦脊液 (腦膜炎病例)，關節(jié)滑囊液、乳汁、陰道分泌物、尿液、糞便等均可分離到病原菌。慢性期各種培養(yǎng)陽性率均很低。
3.血清學檢查
(1)布氏桿菌凝集試驗
①玻片凝集反應：本法快速、簡便、敏感性強。用未稀釋的血清在玻片上同染色抗原直接反應，凡5～10min內發(fā)生明顯凝集者視為陽性。
②試管凝集試驗：是一種相對的定量試驗，有較高的特異性。此反應一般在感染后7天可獲陽性結果，至第2周常呈強陽性。單份血清凝集效價在1∶100以上或雙份血清凝集效價升高4倍以上者有助于本病診斷。急性期陽性率80%～90%，慢性期僅30%～60%。曾接種霍亂或兔熱病菌苗，作布氏菌素皮內試驗或耶爾森菌腸炎者，凝集試驗均可呈假陽性。
③封閉抗體：系不完全抗體，能使血清學試驗在血清低稀釋度時為陰性(前帶現象)，但在較高的稀釋度中為陽性反應?？捎肅oombs抗球蛋白試驗檢出之，陽性標準為1∶160～1∶320，此法為慢性期布氏菌病(Brucellosis)中一種重要的實驗診斷方法。
④含巰基化合物處理血清凝集反應：用二巰基乙醇或半胱氨酸等含巰基的化合物處理血清，以破壞IgM，測定血清中IgG抗體。如處理后血清效價比處理前總效價降低20%～30%以上，即有診斷意義。此法只需檢查單份血清，對布氏菌病與菌苗免疫效果的鑒定有一定意義。
(2)補體結合試驗：補體結合抗體(主要為IgG)出現較晚，約在發(fā)病后20～25天出現，其滴定效價1∶16以上者為陽性。敏感性不及凝集反應，但特異性高，在布氏菌病診斷中起決定性作用。
(3)遲發(fā)性皮膚變態(tài)反應：以布氏菌素或布氏菌蛋白提取物做皮內注射以測定皮膚變態(tài)反應。24～48h觀察結果，浸潤1～2cm為弱陽性，2～3cm為陽性，4～6cm為強陽性，如紅腫在6～8h以內消失者為假陽性。皮試可使血清抗體升高，或產生全身反應?；颊咂つw反應出現較抗體為遲，但持續(xù)時間長，有的可維持數年，個別病例可達10年，因此對追溯診斷有幫助，也適用于流行病學調查。判斷結果時要排除由于免疫接種而導致的假陽性結果。
X線胸片改變通常表現為肺門和支氣管周圍浸潤性陰影或單個肉芽腫病變，單側肺門淋巴結腫大和胸腔積液少見。慢性期可有肺纖維化或鈣化。關節(jié)攝片表現為髖關節(jié)間隙變窄，關節(jié)兩側骨質稀疏，伴有骨質增生或硬化。
布氏菌肺炎的鑒別診斷
本病臨床表現復雜，須與伴有發(fā)熱、關節(jié)炎、睪丸炎、腦膜炎及肝脾腫大等多種疾病相鑒別，常見的有以下幾種。
1.肺結核 活動性浸潤型肺結核、干酪性肺炎與急性粟粒型肺結核，都可引起急性發(fā)熱與肺部病變，但局限性癥狀如關節(jié)痛和神經痛不著，痰中可找到結核桿菌，結核菌素試驗陽性，抗結核藥物治療有效。
2.傷寒、副傷寒 稽留熱、玫瑰疹、出汗不著，肥達氏試驗陽性，血培養(yǎng)分離為傷寒或副傷寒桿菌。
3.瘧疾 發(fā)熱急劇，周期性寒戰(zhàn)，發(fā)熱反復發(fā)作，脾大明顯，血液或骨髓涂片可找到瘧原蟲。
4.風濕熱 白細胞增多，血沉明顯增快，心臟瓣膜及心肌病變，環(huán)形紅斑，抗鏈球菌溶血素“O”增高，對水楊酸制劑的療效好。
5.亞急性細菌性心內膜炎 通常發(fā)生在器質性心臟病的基礎上，新近出現的心臟雜音并有強度與質的改變，皮膚瘀點，栓塞現象，血培養(yǎng)陽性。
6.其他 應與類風濕關節(jié)炎、流行性感冒、敗血癥、兔熱病、鉤端螺旋體病、淋巴肉芽腫、病毒性肝炎、肝包蟲病、黑熱病、結核性睪丸炎、系統性紅斑狼瘡等相鑒別。
布氏菌肺炎的并發(fā)癥
本病易合并敗血癥，部分病例為爆發(fā)性、致命性，常伴多發(fā)性內臟膿腫。急性期常并發(fā)心肌炎、心包炎、心內膜炎、腦膜炎、膽囊炎、肝脾膿腫、骨髓炎、睪丸炎等，個別孕婦患者可導致流產。慢性期可有關節(jié)和脊柱僵直，肌腱攣縮變硬等。
布氏菌肺炎的預防和治療方法
預防：
1.控制和消滅傳染源 包括：①采取“屠宰病畜”“病健畜分群放牧”等方法，外地輸入的牲畜須經血清學和細菌學檢查證實無病方可合群放牧。②流產胎羔和犢牛應加生石灰后深埋。③患者應住院隔離直至癥狀消失，血培養(yǎng)陰性為止。病人的尿液應予消毒
2.切斷傳播途徑 包括：①加強糞水管理，防止病畜或病人的排泄物污染水源②加強畜產品的衛(wèi)生監(jiān)督③做好個人防護工作。
3.保護易感人、畜 對健康牲畜的預防接種應有連續(xù)性(連續(xù)性免疫3～5年)和連片性。疫區(qū)經常接觸牲畜或有關職業(yè)的人群，用凍干減毒活菌苗104-M作皮上劃痕接種，接種后10～20天血中開始出現凝集素，3個月時達高峰，6個月后開始下降，有效期為1年每年須加強接種1次。近年來多不主張廣泛使用而只限于本病活動性疫區(qū)皮內變態(tài)反應陰性的受威脅的人群。
布氏菌肺炎的中醫(yī)治療
中藥治療：本病急性期多屬濕熱，治宜清熱解毒、利濕活血，可采用解毒活血湯加減慢性期主要表現為氣滯血瘀和氣虛陰虛，治宜活血化瘀和扶正固本，如表現一般性關節(jié)痛者，則可采用獨活寄生湯加減。中藥與菌苗合用可使菌苗反應明顯減輕。
布氏菌肺炎的西醫(yī)治療
抗菌治療：在急性期，為提高療效，防止耐藥，宜聯合給藥。四環(huán)素每天2g，分4次口服，加鏈霉素每天1g(老年人750mg)，分2次肌注。為減少復發(fā)，療程常需較長。一般3周為1療程。也有人主張多療程治療，即連用2～3個療程，每療程之間間隔5～7天。亦可用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(TMP-SMZ)，成人每天2～3次口服，每次片，加鏈霉素每天1g，分2次肌注，或加利福平，成人每天15mg/kg。晨間頓服，療程共6周。1986年，WHO推薦選用多西環(huán)素(強力霉素)加利福平治療布氏菌病，療程為6周。其他抗革蘭陰性桿菌的抗生素如慶大霉素、卡那霉索、氨芐西林(氨芐青霉素)、紅霉素、氯霉素等亦有相當療效。慢性期，抗菌藥物仍有效，但四環(huán)素療程應延長至6周以上，鏈霉素以4周為宜，在較長期用藥中應密切注意藥物的毒副反應，尤其是氯霉素對骨髓的抑制作用。Ariza等采用氧氟沙星400mg加利福平600mg，口服，每天1次，持續(xù)用藥6周，結果顯示治療有效率達97%～100%，1年復發(fā)率僅3.2%，除胃部不適占6.5%外，未見其他不良反應，且對患脊椎炎病人也獲成功。由于喹諾酮類藥物在胞內濃度較高，對胞內寄生的布氏菌屬具有很強的抗菌作用。故目前認為喹諾酮類藥物是治療布氏菌病很有前途的藥物之一，應列為首選，并配合其他藥物治療。
菌苗治療：一般用于慢性期。菌苗療法的應用方法很多，靜脈、肌內、皮下、皮內法均可采用。其中以靜脈法療效最好。菌苗療法近期療效較好，一般可達72%～75%，但遠期療效較差，一般僅20%～30%。為了減輕菌苗療法的反應，有人倡用水解素或溶菌素療法。此乃弱毒菌經水解或溶解制成。一般反應較輕，但可能引起肝損害，個別病人可出現神經性耳聾。
并發(fā)癥的治療：布氏菌性腦膜炎及心內膜炎在治療上有其特殊之處，值得注意。
(1)布氏菌性腦膜炎：治療時應考慮藥物是否易于透過血腦屏障。到目前為止，對革蘭陰性桿菌有效的抗生素中，以磺胺、氯霉素及甲氧芐啶(TMP)透過最好。從臨床治療效果看，亦似以氯霉素合用鏈霉素效果較好?；前芳讎f唑/甲氧芐啶(TMP-SMZ)也值得試用，但用量似宜偏大，療程亦應較長。
(2)布氏菌性心內膜炎：病死率很高，許多藥物的聯合應用均告失敗。包括氯霉素、青霉素、鏈霉素、磺胺、四環(huán)素。僅Spink報告1例羊種患者應用鏈霉素、四環(huán)素及利福平，合用主動脈瓣置換人工瓣膜而治愈。本病應用抗生素的時間必須很長，除臨床癥狀消失，栓塞現象消失，血培養(yǎng)多次陰性之外，IgG抗體效價的明顯下降，常揭示病原菌的徹底清除。
其他治療 包括：①為減輕中毒癥狀，改善全身狀況，加速滲出吸收，故對嚴重毒血癥，胸膜炎，心、腦等重要器官有并發(fā)癥的患者，在有效的抗生素治療的同時，短期使用腎上腺皮質激素。一般給潑尼松(強的松)，每天30～40mg，分～4次口服，連用3～5天。②左旋咪唑或特異性轉移因子，可增強機體免疫功能。
預后：診斷明確后給予藥物敏感試驗進行治療，一般預后良好
布氏菌肺炎的護理
1.傳染源 本病的傳染源主要是病畜國內以病羊為主，其次為牛，豬僅在個別地區(qū)存在，人與人傳染的可能性極少。其他動物如鹿、馬、駱駝、狗、貓等也可得本病但除在特定條件下，一般作為傳染源的意義較小。除家畜外，許多野生動物也可感染本病，如野牛、野兔、野鹿、小家鼠以及黑線姬鼠等嚙齒類動物。羊、牛、豬得病后常為慢性長期疾患，早期往往引起流產或死胎，其陰道分泌物特別具有傳染性。病畜乳汁帶菌率較高，病羊的乳汁排菌長達7～8個月，病牛的乳汁排菌可達7年久。
2.傳播途徑 人類與病畜帶菌動物接觸或食用病畜及其乳制品均可被感染。牧民、獸醫(yī)、屠夫、肉類加工廠的工人、微生物實驗室技術人員感染率較高。病原菌通過皮膚、黏膜消化道、呼吸道等多種途徑而發(fā)生感染在不存在接羔擠奶等職業(yè)的非牧區(qū)，經呼吸道傳播可能是最主要的途徑。Ruben報道1例人-人之間通過性接觸傳播其配偶而患病。
3.易感性 人類對布氏菌屬普遍易感。感染率一般與年齡工齡成正比。國內報道年齡最小者6個月，最大者70歲。患病后可有一定的免疫力，但不穩(wěn)固，偶可發(fā)生再感染
4.流行特征 本病分布于世界各地，尤其是畜牧業(yè)發(fā)達的國家。中國主要有內蒙古、西北、東北等牧區(qū)發(fā)病較多，以羊型為主大城市散見牛型感染。青壯年男性發(fā)病率較高，發(fā)病季節(jié)以春末夏初為多，此與羊產羔季節(jié)有關。
布氏菌肺炎吃什么好？
患者適宜吃什么?
飲食宜清淡而易于消化的流汁或半流汁，以補充人體消耗的水分，如湯汁，飲料，稀粥之類;
宜吃以下食物：梨子，橘子，李子，柑，香蕉，椰子漿，甘蔗，西瓜，番茄，黃瓜，蘿卜，冬瓜，金銀花等等。
患者不適宜吃什么?
忌吃黏糯滋膩，難以消化的食品;
忌吃高脂肪及油煎熏烤炒炸的食物。
忌吃以下食物：糯米，牛肉，狗肉，羊肉，羊髓，雞肉，雞蛋，鯽魚，鰻魚，楊梅，胡椒，肉桂，炒米，薄荷等等。
服用抗生素前后2小時內不要飲用果汁，因為果汁(尤其是新鮮果汁)中富含的果酸會加速抗生素溶解，降低藥效。消。
喝豆?jié){或是酸奶與服用抗生素的間隔時間最好在1個小時以上。
肺炎屬急性熱病，消耗人體正氣，影響臟腑功能，易于導致消化功能降低，食物應以高營養(yǎng)、清淡、易消化為宜，不要吃大魚、大肉、過于油膩之品，以免中焦受遏，運化不利，營養(yǎng)反而不足。油膩之品大多性屬溫熱，可以生內熱，濕滯為痰，不利于肺氣的早日康復。
辛辣食品性質溫熱，易化熱傷津，而肺炎又屬熱病，兩熱相加，猶如負薪救火，使病情加重。所以，肺炎患者在膳食中不應加入辣椒、胡椒、芥末、川椒等調味品。
酒也屬辛熱之品，可刺激咽喉及氣管，引起局部充血水腫，肺炎患者應禁用。
水果要適量也要選擇品種：肺炎患者適量的多飲水和進食水果對疾病的康復是有利的。多數水果對本病有益，但不宜吃甘溫的水果，如桃、杏、李子、橘子等，以免助熱生痰。即使是一些寒性水果，也非多多益善。如果過量的吃一些寒涼性質的水果，可損傷到脾胃的陽氣，有礙運化功能，不利于疾病的康復。
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