女性腰骶生理性前突明顯
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髂靜脈壓迫綜合征初期女性腰骶生理性前突明顯。
目錄 |
女性腰骶生理性前突明顯的原因
(一)發(fā)病原因
1.解剖學因素 髂動脈與髂靜脈的解剖關(guān)系是髂靜脈壓迫綜合征產(chǎn)生的基礎(chǔ)。雙側(cè)髂總靜脈于第5腰椎體中下部平面的右側(cè)，匯合成下腔靜脈而沿脊柱上行。右髂總靜脈幾乎成直線與下腔靜脈連續(xù)，而左髂總靜脈則自骨盆左側(cè)橫行向右，于腰骶椎之前與下腔靜脈匯合時幾乎成直角。腹主動脈則自脊柱左旁下行，于第4腰椎體下緣平面分為左、右髂總動脈，故右髂總動脈跨越左髂總靜脈的前方，然后向骨盆右下延伸。有研究發(fā)現(xiàn)，在近3/4人體內(nèi)，右髂總動脈于雙側(cè)髂總靜脈匯合點水平跨越左髂總靜脈;1/5的人在這一點輕度偏上的水平，少數(shù)人在這一點的下方。這樣，左髂總靜脈或多或少被腰骶椎的生理性前凸推向前方，同時又被跨越于其前方的右髂總動脈壓向后方，使其處于前壓后擠的解剖位置。當人體直立而腰骶部高度前傾時，生理性前凸加劇使壓迫更加明顯;當人體處于坐位時，壓迫得以緩解或消失。
偶爾，左髂總靜脈的壓迫來源于低分叉的腹主動脈、扭曲的左髂總動脈、膀胱、腫瘤、異位腎臟等。
2.靜脈腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu) McMurrich、Erich和Krumbharr等分別對大量無顯著左下肢靜脈疾病表現(xiàn)的尸體進行解剖學觀察后發(fā)現(xiàn)，左髂總靜脈受壓和腔內(nèi)粘連的發(fā)生率分別為32.3%、23.8%和14%。1956年，May和Thurner提出在尸解中有22%存在左髂總靜脈腔內(nèi)類似嵴狀的結(jié)構(gòu)，這種嵴狀結(jié)構(gòu)包含纖維細胞、膠原和大量毛細血管。由于胎兒髂總靜脈腔內(nèi)找不到這種結(jié)構(gòu)，故他們認為這是由于左髂總靜脈受右髂總動脈和第5腰椎壓迫的一種獲得性反應(yīng)結(jié)果。Pinsolle等細致觀察130具尸體的腔-髂靜脈連接點，其中121具尸體的左髂總靜脈腔內(nèi)存在異常結(jié)構(gòu)。他將其分為5類：
(1)嵴：雙髂總靜脈連接點處呈矢狀位的三角形垂直突向腔內(nèi)的細小結(jié)構(gòu)。
(2)瓣：髂總靜脈側(cè)緣的類似燕窩的結(jié)構(gòu)。
(3)粘連：靜脈前后壁一定長度和寬度的融合。
(4)橋：長條狀結(jié)構(gòu)將管腔分為2～3個不同口徑和空間方向的部分。
(5)束帶：隔膜樣結(jié)構(gòu)使管腔形成類似篩狀的多孔狀改變。髂總靜脈內(nèi)異常結(jié)構(gòu)來源和意義仍存在爭論。
目前更傾向于解釋為右髂總動脈、腰骶椎與左髂總靜脈的緊密接觸，以及動脈搏動使靜脈壁反復受刺激，引起靜脈的慢性損傷和組織反應(yīng)所致。這一觀點主要依據(jù)為：①這一解剖結(jié)構(gòu)位置相當恒定，總是在右髂總動脈與左髂總靜脈的鄰近點水平;②動靜脈之間存在致密的纖維組織;③腔內(nèi)正常的內(nèi)膜、中膜組織被一種整齊的結(jié)締組織代替，表面覆蓋一層正常的內(nèi)皮細胞，這種結(jié)構(gòu)與機化的血栓顯著不同。另一種觀點涉及先天性因素，認為這種腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)同新生組織或炎性組織的類似粘連結(jié)構(gòu)在組織學上明顯不同。其次，從胚胎發(fā)育上來說，右髂總靜脈完全來源于右骶主要靜脈;左髂總靜脈來源于雙側(cè)骶主要靜脈的融合，并常形成2個或2個以上管道，靜脈內(nèi)異常結(jié)構(gòu)來源于這些管道在發(fā)育過程中的退化不完全。據(jù)文獻報道，該組織結(jié)構(gòu)的存在具有家族史傾向。
3.繼發(fā)血栓形成 在髂靜脈受壓和腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)存在的基礎(chǔ)上，一旦合并外傷、手術(shù)、分娩、惡性腫瘤或長期臥床，使靜脈回流緩慢或血液凝固性增高等情況，即可繼發(fā)髂-股靜脈血栓形成。Johnson等認為，避孕藥有助于解釋髂靜脈壓迫綜合征好發(fā)于青年女性。
一旦血栓形成，髂靜脈壓迫及粘連段即進一步發(fā)生炎癥和纖維化，使髂靜脈由部分阻塞發(fā)展為完全阻塞。由于壓迫和腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)的存在，髂靜脈血栓形成后很難再通，使左髂總靜脈長期處于閉塞狀態(tài)而難以治愈。
(二)發(fā)病機制
髂靜脈內(nèi)外因素引發(fā)的管腔狹窄或阻塞所導致的下肢靜脈血流動力學變化，是髂總靜脈受壓綜合征病理生理學和演變過程的基礎(chǔ)。
1.側(cè)支血管形成 盆腔內(nèi)有豐富的側(cè)支靜脈，在減緩髂總靜脈受壓綜合征血流動力學變化中起到重要的作用。以左髂總靜脈為例，可以通過髂內(nèi)靜脈—骶前靜脈叢及女性器官靜脈叢對側(cè)髂內(nèi)靜脈。腰升靜脈—骶中、前和外靜脈—腹胸腔和奇靜脈;盆腔靜脈—椎靜脈系統(tǒng)。下肢近端深淺靜脈的分支靜脈，也會起到一定側(cè)支循環(huán)作用。側(cè)支循環(huán)的代償能力比較強，例如左側(cè)髂腰靜脈、腰升靜脈和骶中靜脈的直徑總和可平均擴大3mm上下。髂總靜脈受壓綜合征靜脈血流動力學變化，在側(cè)支循環(huán)能夠代償或負荷不大的情況下，下肢就不會出現(xiàn)或僅有輕度的臨床表現(xiàn)。
2.演變過程 血流動力學變化的程度，決定于髂靜脈阻塞和所導致靜脈血回流障礙的程度。演變過程是盆腔和下肢靜脈壓升高—靜脈擴張—繼發(fā)相對性瓣膜關(guān)閉不全、淺靜脈和精索靜脈曲張。婦女盆腔靜脈嚴重擴張，會形成所謂“子宮旁組織靜脈曲張”。
髂靜脈內(nèi)外病變嚴重時，多出現(xiàn)明顯的狹窄或阻塞。這是髂總靜脈受壓綜合征發(fā)生髂總靜脈血栓形成的解剖因素。張源亮等報道腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)可使髂靜脈縮小4.3%～88.6%，平均33.9%。付家玨等報道1和2個粘連結(jié)構(gòu)時，靜脈分別縮小20%和43%。趙軍等35個肢體由髂總靜脈受壓綜合征引起的下肢深靜脈血栓形成中，管腔狹窄41.7%和100%者分別為31.4%和45.7%。由此可見嚴重狹窄和完全阻塞在靜脈血栓形成中的作用。并認為靜脈狹窄近50%，其形成率將大為增加。
女性腰骶生理性前突明顯的診斷
初期：下肢腫脹和乏力為最常見的早期癥狀?；贾珒H有輕度的水腫，尤其長期站立和久坐時出現(xiàn)。女性腰骶生理性前突明顯，左側(cè)下肢會出現(xiàn)經(jīng)期酷似“青春性淋巴水腫”。Ferri 曾有3 例長期站立左下肢水腫病人，造影證明為左髂靜脈受壓所致。1993 年，Sloame 等對215 例老年人進行了研究，發(fā)現(xiàn)下肢可凹性3mm 深水腫88 例中左側(cè)34.5%，右側(cè)6.9%，并認為中老年左下肢水腫很可能是右髂總動脈壓迫左髂總靜脈和伴行的淋巴管所致。因而對沒有其他原因的下肢水腫，應(yīng)該想到有此征的可能。女性患者可有月經(jīng)期延長和月經(jīng)量增多，以及因月經(jīng)期盆腔內(nèi)臟充血、靜脈內(nèi)壓升高而使下肢腫脹等癥狀加重。
中期：隨著靜脈回流障礙加重和靜脈壓持續(xù)升高，就會導致深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。一旦波及到小腿和交通支靜脈瓣膜，就會出現(xiàn)與原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的相似癥狀。表現(xiàn)為下肢靜脈曲張、下肢水腫、色素沉著、精索靜脈曲張等。
晚期：出現(xiàn)重癥深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的癥狀，諸如小腿潰瘍等，或髂股靜脈繼發(fā)血栓形成。國內(nèi)外報道的病例，絕大多數(shù)都是在治療血栓形成時被發(fā)現(xiàn)的。對于非血栓性靜脈阻塞現(xiàn)象和癥狀性靜脈阻塞的病人尤應(yīng)注意。由于髂靜脈嚴重狹窄和阻塞病變局限，而且側(cè)支靜脈較好，所以出現(xiàn)相似但又不同于靜脈血栓的臨床表現(xiàn)。另外由于髂總靜脈的原有狹窄，下肢深靜脈的血栓并不容易發(fā)生脫落而發(fā)生肺栓塞。
女性腰骶生理性前突明顯的鑒別診斷
放射后的臂叢神經(jīng)和腰骶叢損傷 ：放射性治療是乳腺癌、頸部腫瘤、睪丸腫瘤和淋巴瘤的最佳治療選擇，同時也最容易造成放射后的臂叢神經(jīng)和腰骶叢損傷。
腰骶疼痛：腰骶部是軀干中上身與下身(包括骨盆和下肢)相互連接的樞紐。結(jié)構(gòu)較為復雜。有五分的成人在一身中有過明顯的腰骶疼痛的經(jīng)歷。通常在受寒冷后出現(xiàn)，在45歲以下的人群里，是因為腰疼痛而喪失全天的工作能力是最為常見的原因。
初期：下肢腫脹和乏力為最常見的早期癥狀?；贾珒H有輕度的水腫，尤其長期站立和久坐時出現(xiàn)。女性腰骶生理性前突明顯，左側(cè)下肢會出現(xiàn)經(jīng)期酷似“青春性淋巴水腫”。Ferri 曾有3 例長期站立左下肢水腫病人，造影證明為左髂靜脈受壓所致。1993 年，Sloame 等對215 例老年人進行了研究，發(fā)現(xiàn)下肢可凹性3mm 深水腫88 例中左側(cè)34.5%，右側(cè)6.9%，并認為中老年左下肢水腫很可能是右髂總動脈壓迫左髂總靜脈和伴行的淋巴管所致。因而對沒有其他原因的下肢水腫，應(yīng)該想到有此征的可能。女性患者可有月經(jīng)期延長和月經(jīng)量增多，以及因月經(jīng)期盆腔內(nèi)臟充血、靜脈內(nèi)壓升高而使下肢腫脹等癥狀加重。
中期：隨著靜脈回流障礙加重和靜脈壓持續(xù)升高，就會導致深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。一旦波及到小腿和交通支靜脈瓣膜，就會出現(xiàn)與原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的相似癥狀。表現(xiàn)為下肢靜脈曲張、下肢水腫、色素沉著、精索靜脈曲張等。
晚期：出現(xiàn)重癥深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的癥狀，諸如小腿潰瘍等，或髂股靜脈繼發(fā)血栓形成。國內(nèi)外報道的病例，絕大多數(shù)都是在治療血栓形成時被發(fā)現(xiàn)的。對于非血栓性靜脈阻塞現(xiàn)象和癥狀性靜脈阻塞的病人尤應(yīng)注意。由于髂靜脈嚴重狹窄和阻塞病變局限，而且側(cè)支靜脈較好，所以出現(xiàn)相似但又不同于靜脈血栓的臨床表現(xiàn)。另外由于髂總靜脈的原有狹窄，下肢深靜脈的血栓并不容易發(fā)生脫落而發(fā)生肺栓塞。
女性腰骶生理性前突明顯的治療和預(yù)防方法
髂靜脈壓迫綜合征的治療
治療
越來越多的學者認為，髂靜脈壓迫綜合征易誘發(fā)靜脈血栓，一旦靜脈血栓形成將產(chǎn)生各種嚴重的并發(fā)癥。因此，手術(shù)解除靜脈壓迫和保持靜脈回流通暢是十分必要的。
1.手術(shù)治療
(1)筋膜懸吊術(shù)：用縫線、筋膜或人造血管將髂總動脈移位固定(懸吊)到腰大肌，借以保護左髂總靜脈，免受壓迫。
(2)靜脈成形術(shù)：局限的髂總靜脈阻塞可以行靜脈切開、異常結(jié)構(gòu)組織切除。通常關(guān)閉切口時，加一塊自體的血管補片以避免管腔狹窄。這一類型手術(shù)的缺點是不能解除壓迫，不能消除急性靜脈血栓形成的危險因素。
(3)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：針對存在血栓和(或)嚴重并發(fā)癥的患者，雙股間的靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)有一定的作用。轉(zhuǎn)流血管可以是自體的或人造的，術(shù)后還可以加做遠側(cè)暫時性動靜脈瘺以增加血流量，減少移植物血栓發(fā)生的幾率。經(jīng)典的Palma手術(shù)是對側(cè)大隱靜脈切斷后，其近側(cè)段轉(zhuǎn)至患肢閉塞段的遠端;也有將左側(cè)髂靜脈轉(zhuǎn)至右髂總靜脈，該手術(shù)的優(yōu)點可以避開病變區(qū)，但術(shù)后的移植物血栓一直是棘手的問題。
(4)髂靜脈松解和襯墊減壓術(shù)：左髂總靜脈受壓而腔內(nèi)正常的患者可以將骶骨磨平或在第4腰椎和遠端腹主動脈之間墊入骨片等組織，也可以在動、靜脈之間嵌入襯墊物，或者在病變段靜脈周圍包裹一圈膨體聚四氟乙烯血管片，以防止靜脈再度受壓。
(5)髂動脈移位術(shù)：右髂總動脈移位是另一種解除壓迫的方法，將右髂總動脈切斷，其遠端與左髂總動脈或腹主動脈吻合。該方法的缺點是需要間置一段人造血管。還有報道將右髂總動脈與左髂總動脈吻合。
(6)靜脈支架(Stent)植入術(shù)：適用于靜脈狹窄的病人，操作簡單，效果良好。在確定狹窄位置后先用球囊擴張(PTA)，然后植入選定的支架。對于繼發(fā)血栓形成病人，在溶栓或手術(shù)取栓術(shù)后再植入支架。也可作動靜脈瘺來預(yù)防血栓復發(fā)，3個月后結(jié)扎瘺管。
(7)其他靜脈重建術(shù)：還可施行靜脈狹窄擴張術(shù)、髂靜脈閉塞段切除間植入造血管術(shù)、髂腔靜脈吻合術(shù)等。
手術(shù)治療髂總靜脈受壓綜合征的病例報道還不多，除Theri等1次報道18例、包文等10例和趙軍等28例外，多屬個例或少數(shù)病例報道。對靜脈狹窄病人，PTA后支架植入術(shù)是首選的方法，廣為應(yīng)用，效果良好。其他多種手術(shù)的選擇和效果均有待于總結(jié)。
2.非手術(shù)治療 對于癥狀輕微的髂靜脈壓迫綜合征，可在監(jiān)測下行保守治療。
(1)一般治療：如抬高患肢、穿循序減壓彈力襪以緩解癥狀。
(2)藥物治療：
①口服阿司匹林、雙嘧達莫等抗血小板藥和華法林等抗凝藥，以預(yù)防髂-股靜脈血栓形成。
②丹參注射液10～20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中，1次/d，靜脈滴注，15次為1個療程。
③曲克蘆丁1.0g加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水，500ml中，靜脈滴注，每15天為1個療程。
④七葉皂苷10mg加入0.9%生理鹽水250ml中，靜脈滴注，每15天為1個療程。
(3)中醫(yī)熏洗療法：可促進患肢側(cè)支循環(huán)的建立和減輕下肢淤血癥狀?？蓱?yīng)用活血止痛散或活血消腫洗藥，煎湯乘熱熏洗患肢，2～3次/d。發(fā)生小腿潰瘍者，可應(yīng)用潰瘍洗藥熏洗患處。
3.溶栓治療 對于髂靜脈壓迫綜合征合并左下肢急性靜脈血栓的患者，一旦確診后，應(yīng)早期清除血栓，并針對髂靜脈壓迫綜合征原發(fā)病變進行手術(shù)或介入治療。原則上，快速再通可以通過取栓或溶栓的方法實行。全身藥物溶栓治療的效果一直存在爭論，髂靜脈壓迫綜合征的病變段周圍常形成許多側(cè)支，使藥物不能進入血栓。隨著近年來血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，對髂-股靜脈血栓進行經(jīng)導管直接溶栓和機械血栓消融術(shù)取得了較好的效果，并可通過球囊導管擴張以解除病變段的壓迫和管腔狹窄，對于由纖維束帶或動脈壓迫等因素造成的彈性回縮，可以行支架植入加以避免。
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